老年脊椎手术患者术中不同肌松程度对手术条件及术后康复质量的影响

张日凤，朱小兵，吴论，彭学强

中山市中医院麻醉科，广东中山528400

老年患者全身麻醉期间的安全及术后康复均是麻醉医师重点关注的问题，肌松药残余是常见的麻醉并发症，老年患者肌松残余率更高，危及生命安全。老年患者脊椎手术中维持恰当的肌松，对减少术后肌松药残余、提高术后康复质量具有重要意义。目前，常用的肌松监测有4次成串刺激（TOF）和强直刺激后计数（PTC）两种模式。TOF即连续给予4次为一组的超强刺激，测定4次反应颤搐幅度，可用于判断非去极化阻滞的深度和恢复；PTC是在外周神经肌肉深度非去极化阻滞时，记录强直刺激后单次颤搐反应的次数。本研究采用TOF和PTC模式监测手术麻醉患者的肌松程度，评价不同肌松程度对老年患者脊椎手术条件及术后康复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择择期全麻下脊椎手术的老年患者60例，男28例、女32例，年龄65～80岁。纳入标准：年龄≥65岁；体质量指数（BMI）<30 kg/m2，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级；预计手术时间<4 h；无神经肌肉传导功能障碍，无困难气管插管，无使用新斯的明及阿托品的禁忌证。将患者随机分成中度肌松组和深度肌松组各30例。中度肌松组男14例、女16例，年龄65～80（71±5.3）岁，BMI（29.4±1.6）kg/m2，ASA分级Ⅰ级12例、Ⅱ级18例；深度肌松组男14例、女16例，年龄65～79（69±4.5）岁，BMI（30.2±2.4）kg/m2，ASA分级Ⅰ级13例、Ⅱ级17例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法术前禁饮食8 h，不使用术前用药，由经验丰富的脊柱外科医生主刀完成手术。患者入室后，进行心电图、心率、血压、SpO2、PETCO2、BIS连续监测。采用TOF-Watch SX加速度仪监测肌松，加速传感器固定于非输液侧手拇指掌侧，电极置于前臂尺侧近腕部。术中使用温毯，维持大鱼际皮温在32～34℃。静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg，靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度3 µg/mL）。待患者意识消失后、给肌松药前，先用TOF-Watch SX加速度仪测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF比值（T4/T1）=100%。根据TOF比值和对TOF刺激的反应次数，判断非去极化阻滞的深度和恢复。然后静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，待TOF为0时行气管插管，机械通气，维持PETC02在35～45 mmHg。

中度肌松组采用TOF模式监测肌松。模拟闭环靶控输注方式，待TOF从0到1出现后开启微泵，持续输注顺式阿曲库铵1µg/（kg·min），使TOF维持1～2（即4次成串刺激保持出现1或2个肌颤搐），若TOF<1则暂停泵注，直到TOF≥1后继续泵注，手术结束前15 min停止泵注顺式阿曲库铵。

深度肌松组首先采用TOF模式，在第1次颤搐反应（T1）消失后采用PTC模式继续监测肌松，记录单刺激能够引出的肌颤搐个数即为PTC计数。持续输注顺式阿曲库铵2～5 µg/（kg·min），维持PTC<10，记录及调控时间间隔均为6 min，手术结束前15 min停止泵注顺式阿曲库铵。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，根据血压和心率的变化调节用量，维持BIS在40～55。手术结束前15 min追加舒芬太尼0.1µg/kg。手术结束后停用瑞芬太尼，丙泊酚改为血浆靶浓度1 µg/mL，直至TOF比值达到0.7后停用丙泊酚。两组均在TOF>2时用新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg进行拮抗。

1.3 观察指标术毕对肌松满意度进行评分，10分为术野暴露最优、肌松最佳，0分为术野暴露最差或有体动反应。评分8～10分为优、4～7分为中、0～3分为差。记录恢复指数（T1从基础值的25%恢复到75%的时间）、TOF比值恢复至0.7的时间、TOF比值恢复至0.9的时间、术毕气管导管拔管时间、住院时间。记录两组术后麻醉相关并发症的发生情况，包括呼吸道梗阻、误吸、低氧血症、肺部炎症等。

1.4 统计学方法采用SPSS15.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验；计数资料用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌松满意度比较中度肌松组肌松满意度优24例、中6例、差0例，深度肌松组分别为25、5、0例，两组肌松满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组肌松恢复指标比较与中度肌松组比较，深度肌松组恢复指数、TOF比值恢复至0.7和0.9的时间均较中度肌松组延长（P均<0.05）。见表1。

表1 两组肌松恢复指标比较（±s）

表1 两组肌松恢复指标比较（±s）

注：与中度肌松组比较，*P<0.05。

组别中度肌松组深度肌松组n 30 30恢复指数22±4 27±5*TOF比值恢复至0.7的时间（min）35±3 39±4*TOF比值恢复至0.9的时间（min）42±4 48±3*

2.3 两组手术时间、气管导管拔管时间、住院时间比较两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），深度肌松组气管导管拔管时间、住院时间较中度肌松组延长（P均<0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、气管导管拔管时间、住院时间比较（±s）

表2 两组手术时间、气管导管拔管时间、住院时间比较（±s）

注：与中度肌松组比较，*P<0.05。

组别中度肌松组深度肌松组n 30 30手术时间（min）132±25 135±18气管导管拔管时间（min）21±5 28±5*住院时间（d）10±2 14±2*

2.4 两组术后麻醉相关并发症比较与中度肌松组比较，深度肌松组术后呼吸道梗阻、低氧血症并发症发生率增加（P均<0.05）。见表3。

表3 两组术后麻醉相关并发症比较［例（%）］

3 讨论

高龄手术患者围术期风险较高。随着年龄增长，机体发生退行性变，心排量、肝肾血流量、肝肾功能、体内水分含量均相应减少，药物在体内的分布、代谢和消除随之发生改变；神经肌肉接头亦有不同程度的变化，导致肌松药对老年人的作用也有不同程度的改变［1］。肌松药残余是临床麻醉中常见的并发症。研究显示，残余肌松可导致严重呼吸事件的发生，使患者在麻醉后监测治疗室（PACU）内的停留时间延长，影响康复质量，增加患者术后病死率［2］。MURPHY等［3］报道，肌松药残余发生率为3.5%～88.0%，而老年患者肌松药残余发生率为60.0%～80.0%。过深的肌松会导致肌松药残余增加，术后并发症发生率增加［4-6］，危及患者全身麻醉期间的安全及术后康复。因此术中麻醉管理、维持适当的麻醉深度和肌松程度尤为重要，术中合理使用肌松药、常规行肌松监测、术后常规行肌松拮抗有助于减少术后残余肌松的发生［7］。目前临床上常用的肌松监测有TOF和PTC两种模式，各有不同特点。TOF即连续给予4次为一组的超强刺激，频率为2 Hz、矩形波，每个刺激脉冲宽度0.2～0.3 ms。两组刺激间隔为10～30 s，以免影响4次颤搐刺激的幅度，常用自动肌松监测仪的TOF刺激间隔为12 s。使用时，在给肌松药前先测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF比值（T4/T1）=100%。根据TOF比值和对TOF刺激的反应次数，可以判断非去极化阻滞的深度和恢复。PTC即强直刺激后计数，在外周神经肌肉深度非去极化阻滞时，经单次颤搐刺激和TOF刺激监测为零，在此无反应期，先给予1 Hz单次颤搐刺激1 min，然后用50 Hz强直刺激5 s，3 s后再用1 Hz单次刺激15次，记录强直刺激后单次颤搐反应的次数，每隔6 min进行1次。

TOF对残余的神经肌肉阻滞较单次颤搐刺激敏感，无需与术前对照值比较，可以对神经肌肉阻滞进行准确的动态性监测，且可反复进行。当T4消失或T1低于对照值的10%～20%时，TOF比值则无法计算，即等于0，所以不适用于监测深度神经肌肉阻滞。PTC与T1开始出现时间之间的相关性很好，可以预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间。PTC数目越小，表示阻滞程度越深，一般PTC<10次时TOF刺激反应消失；PTC为5～10次时可视为深度神经肌肉阻滞［8］。

顺式阿曲库铵是新型苄异喹啉类非去极化肌松药，不释放组胺，心血管反应小，是较为理想的中时效非去极化肌松药，广泛用于临床麻醉，尤其适合老人、小儿和合并肝肾功能受损、严重心血管疾病患者以及ICU患者［11］。本研究采用静脉泵注顺式阿曲库铵来维持肌松，是因为以TCI模式以药代学与药效学的理论为基础，通过调节血浆药物浓度控制肌松深度，不仅可以维持稳定的血药浓度，而且能更好地控制肌松程度及其恢复过程［12］，可按临床所需时间及肌松程度维持满意的肌松，并具有恢复迅速的优点。

脊椎手术由于患者的安放体位、体型、体力劳动者肌肉发达、术野狭小等原因，术者操作中会感觉肌松“不松”，麻醉医生常被要求追加肌松药。术中如一味迎合术者要求追加过量肌松药，会增加术后肌松药残余发生的可能性。术中实施肌松定量监测能够指导临床医师更合理地使用肌松药，有助于减少术后残余肌松的发生［9-10］。本研究对老年脊椎手术患者分别采用TOF和PTC监测，术中靶控输注顺阿曲库铵维持术中不同程度的肌松，术者对两组的肌松满意度无明显差异，说明中度肌松即可为老年患者脊椎手术提供良好的手术条件。中度肌松组恢复指数、TOF比值恢复至0.7的时间、TOF比值恢复至0.9的时间、术毕气管导管拔管时间均较深度肌松组缩短；术后麻醉相关并发症呼吸道梗阻、低氧血症的发生率中度肌松组较深度肌松组减少。这表明中度肌松组术后并发症少，康复质量更佳。本研究中度肌松组住院时间更短，可能与并发症少、患者恢复更快有关，相应地也减少了住院医疗费用，因此认为术中维持中度肌松对患者来说是大有裨益的。

肌松药残余可能带来的严重后果，比如上呼吸道梗阻、误吸、低氧血症以及术后肺部并发症等，影响患者的康复。本研究结果表明，术中维持中等程度的肌松即可为老年患者脊椎手术提供较好的手术条件，而且残余肌松并发症少，更有利于术后康复，缩短住院时间，符合当今的快速康复理念。