侧卧斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术中标准通道“四步法”扩张的临床体会

（贵州省遵义市第一人民医院 泌尿外科，贵州 遵义 563002）

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿外科常见手术，对于复杂上尿路结石，标准通道PCNL是首选方法[1]。PCNL术的关键是穿刺通道的成功建立，穿刺通道的建立在一定程度上具有“盲目性”，怎么提高通道扩张的安全性和效率性成为临床的需要。本院2017年5月-2017年12月采用“四步法”建立标准通道行PCNL术30例（31侧），效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者，共建立标准通道31侧。其中，男19例，女11例；年龄21～71岁，平均（48.63±2.40）岁；结石最大径约0.8～6.7 cm，其中肾结石17侧，输尿管结石1侧，肾结石合并输尿管结石13侧；一期手术28例，二期3例；单通道30侧，一期双通道1侧；合并肾积脓4例，合并高血压7例，合并糖尿病2例。所有患者术前均行血常规、尿常规、尿培养+药敏、肝肾功能、电解质、全腹CT平扫+三维重建检查，部分患者行肾脏发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）了解肾功能变化；合并泌尿系感染23例，抗感染5～7 d后再手术，术后即刻复查血常规和肝肾功能电解质，术后第1天复查全腹CT平扫了解残石和双J管位置。

所有患者排除以下合并症：①未纠正的全身出血性疾病；②口服抗凝药物；③合并贫血。

1.2 设备

Amplatz肾扩张器套装（美国Cook Urological Incorporated，型号 ：075000）、金属 Guide wire（美国Cook Urological Incorporated，型号：BWS-035150）以及带刻度的18G穿刺针（美国Cook Urological Incorporated，型号：090020-ET，图1），瑞士第四代EMS碎石清石系统（Swiss EMS Lithoclast Master，型号：Swiss LithoClast® LCM21），李迅肾镜（德国 Wolf，型号：8968.407）。

图1 PNCL术标准通道扩张所需器械Fig.1 Equipment are required for PNCL standard channel

1.3 手术方法

术前30 min使用抗生素。全麻生效后，摆侧卧斜仰截石位[2]，标记十二肋、十一肋、腋后线、肩胛下线，常规洗手消毒铺单，用肾镜留置患侧F5号输尿管导管和尿管，人工肾积水，向健侧倾斜约15°，穿刺时停呼吸，穿刺针从B超探头平面外进针，反复进退少许穿刺针，以方便从B超显示屏上确定穿刺针的位置和方向，对准肾盏穹隆部一次进针入肾盏，退针芯，记录穿刺深度，入金属Guide wire导丝，切开皮肤约1.0 cm，退穿刺针鞘，保持金属导丝于穿刺方向，将88.0 cm长的F8导管剪去约38.0 cm，沿导丝套入，深度到金属导丝弯曲部分，留置保留，先用F26筋膜扩张器沿F8导管及金属导丝置入，深度为皮肤到肾实质表面的距离，约3.0～5.0 cm，扩张皮肤皮下，然后依次用F12、F18、F24带鞘扩张通道，F24鞘入肾盏，见图2，扩张成功后，拔除F8导管和金属导丝，恢复侧卧位且向患侧倾斜15°，行超声碎石取石术，术毕，置放F5号双J管和F16～F20肾造瘘管，其中12例行半无管化，双J管于术后2～4周拔除。

2 结果

图2 PCNL术“四步法”建立标准通道Fig.2 Establishing standard-tract by four-step dilation technique

通过“四步法”31侧肾成功建立标准通道，无1例扩深损伤对侧肾实质，30侧手术F24鞘精准一次进入肾盏，1侧偏道，再次穿刺采用“四步法”扩张成功。手术时间（88.19±7.08）min；术前术后血色素变化（-0.06±1.83）g/L；术后发热5例，保守治疗痊愈，无感染性休克发生，发生包膜下血肿1例，行穿刺置管引流好转；无1例输血，无周围邻近脏器损伤。

术后全麻苏醒后进水，如无呛咳，即可进食流质饮食；术后第1天下床及复查全腹CT平扫+三维重建了解残石，如残石直径≥5 mm，根据具体情况行保守治疗、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），或二期PCNL术，总清石率76.67%，其中2例行二期PNCL术，如无残石或不需二期PCNL术的残石，则术后第2天拔除肾造瘘管，术后3～5 d出院，半无管化者一般术后第3天出院。

3 讨论

PCNL术标准通道的建立需要从F8到F24，扩张9次，2次突破感，临床上对于初学者经验不足时，会出现扩深，损伤肾实质，增加出血；或者扩浅了，鞘不到位，如果采用扩张鞘沿输尿管镜推入肾盏的方法，由于鞘镜大小差异大，不仅推入困难且肾实质损伤较重，出血多，故思考怎么解决这些问题是临床需要。

杨波等[3]创立了“两步法”，为国内大多数学者采用，但这个“两步法”是先从F8逐步扩张到F16及鞘，进输尿管镜确认肾盏，然后换套叠式金属扩张器逐步扩张至F24，扩张次数7次，费时；赵益华等[4]学者改良“两步法”为“一步法”，穿刺成功后先用F8号塑料筋膜扩张器扩张一次，后用套叠式金属扩张器进行扩张，扩张次数仍较多，其中过深5例，致上尿路穿孔3例和对侧肾实质损伤2例，不安全；曹建伟等[5]创立了三步扩张通道法建立标准通道经皮肾镜来减少扩张次数，其意为先行F8、F18及鞘扩张，入输尿管镜观察确认肾盏黏膜，后行F24及鞘的扩张，本质是减少扩张次数的“两步法”，F8直接到F18，跨度较大，易撕裂肾实质，且中间需观察肾盏，费时费力。

EL HARRECH等[6]使用“一步法”F30通道扩张行PCNL术300例，具体方法为仰卧位，X线定位下穿刺入肾盏，入导丝，先扩入F25筋膜扩张器，然后套入F30的鞘，通道建立时间约2 min，成功率97.81%，术后血色素下降（1.17±0.84）g/dl，术后输血4例，其中大出血导致肾切除1例，死亡2例。此方法缺点需X线定位，F30的鞘套入F25筋膜扩张器，跨度大，理论上对肾实质有似“刀削”损伤的风险，术后3例严重并发症2例可能与此有关。亦有文献报道“一步法”扩张行PCNL术，效果良好，但非建立F24的标准通道[7-8]。

SRIVASTAVA等[9]对4种PCNL术通道扩张法（“一步法”、金属套叠式扩张法、Amplatz筋膜扩张器法，球囊扩张法）进行了前瞻性对比研究，共480例患者进行了随机分组，4种方法均有效和安全，通道建立的时间相似，但“一步法”和球囊扩张法X线照射时间最短，尤其“一步法”最经济，最实惠，但鉴于“一步法”术后数例严重并发症，且无更多的随机对照实验支持这种做法，球囊扩张法现在认为是PCNL通道扩张的金标准[10]，但费用太贵，临床应用受限。

本科室从重度积水肾皮质较薄的病例开始，逐步推进，形成了我科PCNL术标准通道“四步法”扩张建立的特色。31侧手术只有1侧未一次成功建立通道，这与助手未保持引导导丝正确的方向且后续扩张偏道有关。无1例大出血，术前术后血色素平均变化（-0.06±1.83）g/L，与文献报道一致[11]，无1例输血者，无1例周围临近脏器损伤，效果良好。经验如下：①侧卧斜仰截石位，可同时双镜联合手术，无需2次体位摆放和2次皮肤消毒，减少了手术时间和节约了手术成本；②穿刺时停呼吸，减少肾脏上下移动，有利于肾穹隆部精准穿刺；③穿刺时向健侧倾斜，通路建立后向患侧倾斜，前者有利于穿刺而后者有利于清石；④肾镜先后行输尿管插管和碎石术，不需换镜，节约了手术时间和避免了换镜可能导致的台面污染；⑤将COOK经皮肾扩张套件里的F8导管剪去约38.0 cm，顺金属导丝置入，长度短于金属Guide wire，有利于观察注水自导管末段持续溢出，避免了每次扩张需等待观察注水溢出，减少操作时间，且金属导丝套导管，较斑马导丝套导管，硬度增加，不容易偏道，减少了肾损伤；⑥先用F26扩张器第一步扩张皮下和肌层，直至肾实质表面，2次突破感减少为1次突破感，F24扩张鞘置入肾盏时手感明确，有利于精准扩张，避免了扩张要么过深要么过浅的弊端；⑦依次用F12、F18、F24带鞘三步扩张通道，化繁为简，明显减少操作时间；F12尖端紧密包裹F8号导管，F12的周径恰好与F18尖端的周径相等，F18的周径恰好与F24尖端的周径相等，这样操作就避免了大跨度扩张撕裂肾实质，安全性提高。

本研究“四步法”行PCNL术标准通道扩张术，缩短手术时间，减少通道丢失，精准扩张深度，增加手术安全性和效果，值得推广，但病例数较少，尚需进一步增加样本量进行验证。