多次内镜下硬化治疗术后并发严重食管狭窄1例

黎俊，杨柳，谢俏，臧杰，董丽凤，李坪

（1.北京市垂杨柳医院 消化科，北京 100021；2.首都医科大学附属北京地坛医院 消化科，北京 101300）

食管静脉曲张患者多次内镜下硬化剂治疗（endoscopic injection sclerotherapy，EIS），可能会并发食管狭窄，大部分不影响正常进食，少部分患者会出现严重食管狭窄。治疗方法主要是探条扩张术、球囊扩张术，但是易再次狭窄。现将首都医科大学附属北京地坛医院治疗的1例EIS术后发生严重食管狭窄的患者的诊治经过报道如下：

1 临床资料

患者 女，39岁。因乙肝肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）4次行EIS及栓塞治疗，第1次于2012年7月18日进行，食管曲张静脉内分点共注射聚桂醇36 ml（图1），第4次于2013年5月6日进行（图2），既往体健。第4次内镜下治疗术后1.0个月（2013年6月7日），患者逐渐出现进食哽咽，只可进流食。胃镜检查显示食管及胃底曲张静脉基本消失，食管出现排胶溃疡，食管轻度狭窄，取出胶块（图3）。术后2.0个月（2013年7月3日）再次复查胃镜，食管出现排胶溃疡伴严重瘢痕狭窄（图4）。患者在此后的2.5个月因吞咽困难先后3次行内镜下食管球囊扩张术。于2013年7月18日使用球囊扩张导管（CRE球囊）扩张食管狭窄部位（图5），但扩张术后仍反复食管狭窄。

于2013年9月18日行内镜下食管支架置入术，术后患者出现轻度反流、烧心症状，予抑酸，促胃动力等治疗。食管支架置入术后15.0个月（2014年12月31日），患者出现吞咽困难，胃镜检查发现支架口侧端出现狭窄，行第5次球囊扩张并取出食管支架（图6）。支架取出后2.0个月（2015年2月3日）再次出现食管狭窄继续行球囊扩张（图7）。3.0个月后（2015年5月18）患者再次出现食管狭窄，考虑球囊扩张等效果不佳，先后2次用IT刀行内镜下放射状切开（endoscopic radial incision，ERI），松解疤痕（图8）。患者吞咽困难症状逐渐缓解，能进食固体食物，随访未再出现吞咽困难症状。

图1 第1次EIS治疗（2012-07-18）Fig.1 The first time EIS（2012-07-18）

图2 第4次EIS治疗（2013-05-06）Fig.2 The 4th time EIS（2013-05-06）

图3 4次行EIS术后1.0个月出现食管狭窄（2013-06-07）Fig.3 Esophageal stricture occurred 1.0 month later after 4 times EIS （2013-06-07）

图4 4次行EIS术后2.0个月内镜下表现（2013-07-03）Fig.4 The Endoscopic performance 2.0 months later after 4 times EIS（2013-07-03）

图5 使用CRE球囊扩张食管狭窄部位（2013-07-18）Fig.5 Used the CRE balloon to expand the stenosis of the esophagus （2013-07-18）

图6 食管支架置入术后15.0个月行第5次球囊扩张并取出食管支架（2014-12-31）Fig.6 After 15.0 months expanded the stenosis of the esophagus used the CRE balloon successfully removed the esophageal stent（2014-12-31）

图7 食管支架拔除后2.0个月再次出现狭窄并行第6次球囊扩张（2015-02-03）Fig.7 Stenosis occurred again in 2.0 months after the removal of esophageal stentsand expanded the stenosis for the sixth times（2015-02-03）

图8 行内镜下放射状切开（2015-05-18）Fig.8 Images of ERI（2015-05-18）

2 讨论

内镜下治疗EVB的目的是控制致死性的急性出血或使曲张静脉消失或减轻，防止其再出血。主要治疗方法有EIS、内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、内镜下组织粘合剂注射治疗及内科治疗等[1]。李坪[2]对369例食道胃底静脉曲张患者的内科及内镜下治疗效果进行分析，发现内科保守治疗，再出血率和病死率均高于内镜下治疗组。笔者主要采用的是内镜下硬化剂及组织粘合剂注射治疗。硬化剂使用聚桂醇（天宇制药，规格10.0 ml），组织胶使用的是医用胶（贝朗，规格0.5 ml）。注射针采用波士顿科学23 G一次性注射针，其内外鞘透明度高，穿刺入静脉内能看到血液回流，有利于帮助判断注射是否准确。传统胃底静脉曲张栓塞术采用碘油+组织胶+碘油的“三明治”方法，该方法碘油异位栓塞发生率高。笔者采用的是李坪[3]创新的液体（硬化剂或生理盐水）+组织胶+1.0 ml空气+3.0 ml液体（硬化剂或生理盐水）的“四明治法”注射法。

EIS用于治疗食管静脉曲张破裂出血，其治疗机制为硬化剂注射入静脉后破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，纤维母细胞增生，1周左右发生组织坏死形成溃疡，10～14 d出现肉芽组织，3或4周发生纤维化，血管闭塞[4]。故此患者EIS术后1个月左右逐渐出现食管狭窄，与硬化剂注射3或4周后发生组织纤维化的治疗机制相符合。

EIS常见并发症有食管狭窄、穿孔、局部溃疡、出血、纵隔炎症、肺炎、血性胸腔积液和异位栓塞等。食管狭窄是硬化治疗较为严重的并发症，与多次食管硬化治疗造成局部组织坏死发生溃疡、黏膜修复后发生纤维化有关，发生率在2.0%～10.0%[5]。大部分发生食管狭窄的患者不影响进食，在笔者的治疗过程中，出现影响进食的严重食管狭窄的发生率在1.0%。闫文姬等[6]对32例食管静脉曲张硬化治疗后发生食管狭窄的患者进行相关因素分析，发现狭窄的发生与硬化剂量及治疗总次数相关，与年龄、性别、硬化点数无关。狭窄发生部位距门齿距离（37.31±2.15）cm；平均直径（7.51±1.45）cm；平均硬化治疗次数（4.68±1.68）次；总硬化剂量（105.00±41.32）ml。此例患者食管狭窄位于食管下段，距门齿36.0 cm，共行4次硬化治疗，总硬化剂量为100.0 ml，这些与报导的危险因素[6]相符合。

治疗食管贲门狭窄常用方法包括探条扩张术、球囊扩张术、激光、微波、氩气刀、热极、高频电刀治疗、食管支架置入术以及外科手术治疗等[7]。临床最常用、最安全的方法为球囊扩张术、食管覆膜支架置入术。周辉年等[8]为1例曾因食管静脉曲张出血行EIS治疗的肝硬化患者行肝移植术，术后患者出现贲门狭窄，3次行贲门球囊扩张术，行食管覆膜支架置入术，仍发生狭窄，最终行贲门切除与食管胃吻合术，术后彻底治愈。胡柯峰等[9]对24例内镜下黏膜剥离术后发生食管良性狭窄患者行ERI切开瘢痕至浅肌层，所有患者术后症状明显缓解。张震等[10]为17例食管吻合口良性狭窄患者行ERI，吻合口切开次数3～6次，平均4次，术后随访9～20个月（平均15.5个月），患者吞咽困难与术后第2天无显著性差异。庄耘等[11]认为ERI治疗上消化道良性狭窄是安全有效的，大多数患者经过1或2次ERI后可达到长期缓解。本研究采取了球囊扩张、食管覆膜支架置入，短期效果可，但长期效果均不理想。最终采用IT刀对狭窄部位行ERI，第一次切开5次，第二次切开4次。经2次ERI后，随访至今（21.0个月），患者吞咽困难症状完全消失，能顺畅进食等固体食物，且未再出现消化道出血。

综上所述，多次EIS治疗食管静脉曲张，有发生食管狭窄的风险，但并发严重食管狭窄的发生率不高。对于多次硬化剂治疗造成的严重食管狭窄，球囊扩张术维持时间较短，可能在扩张术后2或3个月出现反复狭窄。食管支架维持时间相对较长，但是有不易取出的风险，使用覆膜支架相对较易于取出。如果支架不易取出时，可尝试使用异物钳夹住支架肛侧回拉取出支架。ERI能直接对狭窄环进行切开，在食管自身肌层的张力作用下达到扩张的目的，效果不错，且费用较低，是一种有效的治疗方法。近年来，笔者采用李坪[3]提出的内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），该断流术通过精准的判断食管胃曲张静脉的来源及去路血管，进行精准封堵，食管曲张静脉随之逐渐塌陷，最终达到食管胃底静脉曲张消失的目的。ESVD的方法不仅避免了静脉旁硬化，还减少食管硬化治疗次数，从而避免食管狭窄等并发症的发生。在治疗食管胃底静脉曲张时，应尽可能采用精准断流，达到快速止血、最大程度预防出血、减少并发症，实现患者长期安全、健康生活的目标。