内镜黏膜下剥离术治疗颈段食管超长肿物1例

（第二军医大学第二附属医院 消化内科，上海 200003）

本病例为颈段食管超长肿物的患者，应用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成功切除。不仅避免了经颈或开胸的外科手术，而且创伤小，恢复快，是一种有效的探索和尝试。

1 临床资料

患者 男，70岁，因“吞咽哽噎感1年，加重伴咽痛2个月”入院。1年前无明显诱因出现吞咽哽噎感，偶有反酸，与饮食无关，无进行性加重，无吞咽疼痛，无烧心，无胸闷、胸痛，至当地医院，行喉镜检查未见明显异常。2个月前，吞咽哽噎感较前加重，且出现咽痛，并偶可呕吐出条索状物，见图1，遂于慈溪人民医院就诊，再次行喉镜检查仍未见异常，后行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，予以抗炎治疗后咽痛好转，但仍有吞咽哽噎感，遂就诊于本院。复查胃镜发现距门齿17.0 cm见长约13.0 cm杵状黏膜隆起，粗径约1.0 cm。为进一步诊治，收入消化内科。入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图和心脏彩超等检查，并行超声内镜检查，发现在食管入口处可见病灶基底部，为均匀高回声，似起源于黏膜下层；直径约0.8 cm，中央可见0.2 cm无回声，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）示血流信号，内镜检查所见见图2。2017年1月18日在气管插管全麻下行食管ESD，术中治疗内镜带透明帽进镜，见食管上段长约13.0 cm杵状黏膜隆起，最粗处直径约1.8 cm，蒂根部起自距门齿17.0 cm食管入口处，隆起表面黏膜光滑。予美兰注射液在蒂部黏膜下注射使其隆起，然后用一次性高频内镜手术用切除刀（MD-47704）在距病灶边缘0.5 cm处切开黏膜层，逐步黏膜下剥离，至完整切除整个蒂部，镜下少量渗血处予热活检钳电凝止血，见图3。标本取出体外测量长约12.0 cm，最粗处直径约2.0 cm，见图4。再次进镜观察创面，无明显渗血。返回病房，患者术后诉轻度咽痛，无胸痛，无呼吸困难，无咳嗽，无呛咳。查体：颈软，颈部及胸壁无皮下气肿握雪感，双肺听诊呼吸音清。予以吸氧、抑酸、止血和预防感染等治疗。术后第3天，患者出院。术后病理学检查结果示：食管纤维血管性息肉（fibrovascular polyps，FVP）伴脂肪组织化生。

图1 患者表现Fig.1 Symptoms of patient

图2 内镜检查所见Fig.2 Image of endoscope

图3 术中内镜操作Fig.3 Endoscopic operation

图4 取出的肿物Fig.4 Tumor body

2 讨论

FVP是一种罕见的良性肿瘤，约占良性肿瘤的1%，主要发生在输尿管、宫颈、直肠和结肠等处，亦可见于舌、咽喉部，食管相对少见[1-2]。本病因为含有不同程度的纤维、血管、脂肪组织，曾被称为纤维瘤、纤维脂肪瘤和纤维上皮性息肉等，现统一命名为FVP。发生于食管者多见于食管上1/3段，带蒂者常见，其游离部可返至口腔，甚至可吐出口腔外。早期常无明显症状，肿物增大后堵塞管腔可出现吞咽哽噎感，若肿物脱入喉腔可引起声音嘶哑、呼吸困难，甚至窒息[3-4]。本例患者主要表现为吞咽哽噎，并未引起重视，后出现咽痛，肿物可吐出口腔外而就诊发现。临床诊断上，由于食管FVP症状常不典型或无症状，多数位于颈段食管入口处，胃镜检查进镜快，而且肿物表面覆盖分化正常的鳞状黏膜上皮，导致胃镜检查容易被漏诊，这也是本例患者在外院行胃镜检查未能发现的原因。因此，对于食管入口部位在胃镜检查退镜时应注意观察，避免漏诊，一旦发现与正常食管黏膜颜色不同，且无血管纹理的异常黏膜相时应大量注气，仔细分辨以明确诊断[5-6]。一旦发现病变，可以进一步行超声内镜检查明确累及食管壁的深度，根蒂部范围以及血供与相邻组织关系等情况[7-8]。

既往对于巨大食管FVP，由于基底部宽且含有丰富血管，内镜下切除困难，多需要手术切除。而由于该病变多起源在颈段食管，经颈部切除常需耳鼻喉外科联合介入，只有病变的根蒂部在胸廓入口下方时可经胸行食管切开术。不管是经颈还是开胸的手术方式，由于部位的特殊性，不仅手术难度系数高，而且创伤大、费用高，术后并发症多[6，9]。随着内镜各种器材的研发和诊疗技术的发展，内镜下治疗的适应证不断扩大。ESD对于巨大黏膜下病变的切除也显示出独特的优势[10]。本例患者术前与胸外科、耳鼻喉外科沟通后均认为外科手术风险很大，患者和家属强烈要求行内镜下切除，遂在气管插管麻醉下行ESD术，术中黏膜下逐步剥离后完整切除整个病变并取出体外。术后无出血、穿孔、感染和皮下气肿等并发症。

食管FVP虽是罕见的良性肿瘤，但早期诊断较为困难，内镜检查时应重点注意颈段食管。一旦发现，除选择手术切除外，ESD不仅可完整切除病变，而且创伤小，恢复快，有临床价值。