42.0 cm短软镜治疗女性上尿路结石的临床效果观察

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

上尿路结石的微创治疗方式目前有多种，包括经皮肾镜手术，输尿管镜手术以及近年来发展的输尿管软镜手术。输尿管软镜经过人体自然腔道进入肾脏集合系统实施手术，更加符合微创理念而被越来越多的患者所接受，也被临床医生所推崇。随着软镜技术的不断提高，挑战的结石体积也越来越大。但是软镜工作通道小，配套钬激光碎石光纤也较细。因此，相对于硬镜（经皮肾镜或输尿管硬镜）而言碎石效率低，手术时间长。目前，临床上采用的输尿管软镜均为70.0 cm。在女患者应用中因较长的镜体而操作费力，尤其是手术量较大的医院或医疗中心，医生的疲劳度增加，手术效率低。笔者现使用铂立42.0 cm组合式短软镜对40例上尿路结石女患者实施软镜手术，效果明显。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例于本院住院的肾结石或输尿管上段结石女患者，采用铂立组合式42.0 cm短软镜实施碎石手术。本组年龄30～65岁，平均42岁，结石直径2.0～3.0 cm，结石位于左侧23例，右侧17例，结石位于肾脏内31例，位于输尿管上段9例，所有患者均经CT证实轻度积水或无明显积水。

1.2 术前准备

患者术前均行血尿常规、血生化及凝血检查，行尿路平片及泌尿系统CT成像检查。位于肾下盏结石行数字化静脉肾盂造影检查，以了解肾盂漏斗角度（infundibulopelvic angle，IPA）情况，存在泌尿系感染患者术前行尿培养及药敏实验，选择敏感抗生素控制感染，待感染控制、尿培养转阴后再手术治疗。所有患者术前均预留置F5 DJ管两周。

1.3 手术方法

患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，头低脚高，常规消毒，铺无菌单，连接好光源、摄像、200μm钬激光光纤及冲洗系统，首先利用输尿管硬镜将预留置的DJ管取出，并观察输尿管情况和有无合并狭窄等其他病变，输尿管上段结石推至肾盂内，留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入Cook F14输尿管扩张鞘（28.0 cm），达肾盂输尿管连接部水平，保留外鞘，用42.0 cm F8铂立组合式输尿管软镜进入肾盂，置入钬激光光纤将结石击碎，碎至直径约1.0～2.0 mm。完毕后检查各肾盏，以免较大结石残留，碎石过程完毕后退出输尿管软镜，沿输尿管扩张鞘置入导丝，小心缓慢退出扩张鞘，沿导丝留置F5输尿管DJ管。留置F16气囊尿管，气囊注水10 ml，手术结束。

2 结果

本组患者均Ⅰ期顺利实施手术，手术时间50～60 min，平均55 min，碎石时间25～35 min，平均30 min，术中无明显出血，视野清晰（图1）。较传统70.0 cm软镜手术操作舒适度明显改善（图2）。术后并发症：轻中度发热4例，其中1例应用解热止痛药物后好转，另3例未给予特殊药物干预好转，术后疼痛3例，1例给予止痛药物后好转，另2例未给予药物干预。术后第1天复查尿路平片了解碎石情况及DJ管位置，尿路平片显示术后DJ管位置好，结石消失，见图3。结石清石率95.0%，术后第2天拔出尿管出院。平均住院时间（5.0±1.0）d。术后1个月返院复查，拔出DJ管，随访半年，无明显远期并发症发生。

图1 软镜碎石Fig.1 FURS lithotripsy

图2 术中操作Fig.2 Operation during surgery

图3 尿路平片所示Fig.3 Images of kidney ureter bladder

3 讨论

上尿路结石的发病率近年有明显提高趋势[1]。上尿路结石尤其是输尿管上段结石和肾结石，治疗成本往往较高。因输尿管上段结石在实施经尿道碎石过程中，结石容易逃逸至肾盂内。因此，输尿管上段结石及肾结石目前临床上多采用经皮肾镜治疗方式[2]。

经皮肾镜是治疗肾结石的金标准，这已达成共识[3]，尤其是体积较大的肾结石，但随着人们对微创手术的要求越来越高及输尿管软镜器械的不断完善，在输尿管上段结石及肾结石的治疗中输尿管软镜的地位逐渐提高，目前技术娴熟的医生应用输尿管软镜手术时已经达到了接近无创伤的程度，并且结石部位和大小等相对禁忌证正在缩小。软镜因末端灵活弯曲，部分电子镜末端可两个自由度弯曲[4]，进入肾内各盏容易，并且直径较细，能够进入硬镜进入困难的部位。软镜的应用使上尿路结石的治疗更加得心应手，并且结石清除率也更加高。因手术入路和传统经皮肾镜无冲突，因而两种手术方式联合成为现实并能够扬长避短，发挥最佳手术效果，降低手术并发症发生。因输尿管软镜从人体自然腔道进入肾盂、肾盏内，产生损伤及并发症的概率较经皮肾镜低[5]。术中可操作性强，少有紧急情况发生，截石位对患者的呼吸及循环功能影响较俯卧位小，术中有利于麻醉检测，安全性高，有利于初学者长时间操作。因此，输尿管软镜碎石的学习曲线明显较经皮肾镜短。部分学者认为有逐步取代经皮肾镜趋势[6]

软镜可分为组合式软镜和一体式软镜。一体镜成像清晰，灵活性大，但其缺点是费用高，易磨损，维修费用高，并且不能实施连台手术。组合式输尿管软镜更好地解决了这些难题。因其结构简单，费用低，操作通道大，能够利用较大功率光纤，头端镶嵌蓝宝石封闭多腔道导管，成像光纤系统不会接触患者体液，避免交叉感染；符合院感要求；可连台手术；医院成本低，但成像较电子镜清晰度低。

目前临床常用的软镜规格均为70.0 cm。单一规格的软镜在男性患者中应用能够充分发挥长处。但是在女患者或儿童患者的应用中有所缺陷。因常规软镜的长度问题，在某些患者中容易因软镜导入鞘放置过深而导致肾脏损伤和出血，从而导致软镜下视野不清晰影响碎石效果。当软镜镜体到位并开始工作后，体外部分较长，同轴性及可操作性均降低，术者操作过程中容易疲劳，长时间工作时效率降低。因此，随着个体化治疗理念的完善，单一规格手术器械并不能胜任所有情况下的手术。42.0 cm短软镜是新应用于临床的一种软镜，因其镜体短，导入鞘短，外露于体外的“无效镜体”长度明显缩短，支撑力及同轴性好，手术操作度改善明显，以往使用70.0 cm软镜处理女患者上尿路结石连台3例就会出现疲劳感，而应用42.0 cm软镜后在5或6例左右才会出现。另因为灵活性及可操作性的改善，使手术时间尤其是碎石时间明显缩短。

在之前的报道中，预置入输尿管支架管的作用是负面的，如容易引起泌尿系导管相关性感染[7]。在近来的报道中，输尿管软镜手术之前预置入输尿管支架管（DJ管）可以扩张输尿管或使输尿管变直，因肾盂输尿管连接部附近输尿管常存在一定程度的弯曲，将输尿管扩张或伸直后增加了镜体的置入[8]。DODDAMANI等[9]也报道了预先放置输尿管支架管可以移除以前不能够移除的梗阻结石并增加了软镜手术成功率。笔者在手术中观察到预放置DJ管的输尿管管腔粗，进镜顺畅，放置镜体容易。支架管预扩张时间以2周以上为宜，短于2周的支架管预扩张意义不大[10]。

笔者在使用42.0 cm软镜手术中的经验：①尽量在视野清晰的提前下维持肾内低压状态，灌注泵注水因水压大，肾盂内压力大，导致术后脓毒血症概率增加，并且高压力会导致肾盂内出血，影响手术视野，笔者推荐使用人工推水；②首先用输尿管硬镜检查患侧输尿管，除外输尿管狭窄、占位等病变，有利于将导丝放置到位；③输尿管上段结石如无把握原位碎石，建议直接将结石推至肾盂内，更换输尿管软镜，因原位碎石时冲洗压力较大，容易导致肾盂内积血，影响软镜碎石效果；④放置输尿管导入鞘（28.0 cm）位置不宜过深，笔者经验是距离尿道口2.0 cm左右，放置过程中宜轻柔，循序渐进，避免一步到位，造成肾盂或输尿管损伤，影响手术视野；⑤因42.0 cm软镜体外部分较短，手术中可能塞至导入鞘中造成回水不畅。因此，应经常观察软镜末端和导入鞘回水情况，必要时可置入斑马导丝引流。

综上所述，42.0 cm短软镜主要用于女患者，操作简单、疲劳度低，医生舒适感增加，尤其是在手术量较大时更加明显。需根据患者情况，个人体会选择使用。