分期综合疗法治疗中风后手功能障碍疗效观察

王大刚

（重庆市綦江区中医院针灸科，重庆 401420）

我科用分期针刺结合康复训练治疗中风后手功能障碍疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2013年1月至2014年6月綦江区中医院康复科实施临床治疗患者，随机分为两组各30例。治疗组男22例，女8例；年龄最大79岁，最小41岁，平均59.7岁；病程最长105天，最短7天，平均39天。对照组男21例，女9例；年龄最大78岁，最小43岁，平均62.1岁；病程最长87天，最短11天，平均42天。

诊断标准：中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》。西医诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》。

纳入标准：①手功能障碍确为脑卒中后所致；年龄80岁以下；②从发病到接受治疗病程不超过6个月，生命体征平稳；③无严重肝肾疾病及痴呆；④能坚持接受治疗，知情同意；⑤无影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病，近期未服用过镇静药物或肌肉松弛剂。

2 治疗方法

两组按照神经内科常规对症治疗及支持治疗的基础上同时进行康复训练。康复训练包括：①弛缓期：此期相当于BrunnstromⅠ-Ⅱ阶段，上肢以轻揉手法触摸其手指及手指背侧皮肤、手掌，扣打其肌腱等使患者有一定感觉及反射动作。被动活动各手指关节，做屈伸、内收、外展和腕关节背伸、掌屈等活动。②痉挛期：此期相当于BrunnstromⅢ-Ⅳ阶段，在软瘫期的训练基础上，以抗痉挛为主。用抑制法如挤压，在手的屈肌腱上持续加压片刻后再放松，可引起肌肉放松，或用分指板挤压肌腱。用Bobath技术的“控制关键点”缓解痉挛，同时运用正常运动模式来矫正痉挛异常模式，促进分离运动的出现。③恢复期：此期相当于BrunnstromⅤ-Ⅵ阶段，促进分离协调运动，增加手部精细动作练习。手的抓握与放松训练如从较大的球的抓握开始，逐渐过渡到提笔、火柴棒等小的物品。把治疗与功能活动特别是日常生活活动结合起来，完成如穿衣活动、进食活动、行动变化、个人卫生等穿脱衣服、系钮扣、洗脸、使用碗筷、上厕所等日常生活。康复训练每日1次，每次30min。

治疗组加用针刺治疗。①弛缓期：行头穴丛刺针法，取顶区、顶颞前斜线，长时间留针6～8h，针刺0.8～1寸，开始每30min捻转1次，共捻转2次，后每2h捻转1次，直至出针。体针以局部为主，先刺双侧内关，直刺0.5～2寸，采用捻转提插泻法，施手法1min；继刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患肢抽动3次为度；极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法以患肢抽动3次为度；尺泽，屈肘呈120°，直刺1寸，用提插泻法，使患肢前臂、手指抽动3次为度，再取曲池、手三里、合谷、上八邪（位于八邪直上1寸，两掌骨之间），选用28～30号1.5寸毫针进行针刺，合谷向后溪方向透刺1寸，施捻转手法，以患者感局部酸、麻、胀、重至整个掌部为度，上八邪穴直刺0.5寸，施提插泻法，以手指抽动为度，留针30min，期间捻转行针2遍。得气后曲池、合谷连接脉冲针灸治疗仪，采用疏密波，每次治疗30min，腕下垂取阳池透阳谷，阳池透阳溪、外关。②痉挛期：用拮抗针法。以拮抗痉挛肌肉为主，取肩髃、臂臑、曲池、四渎、外关、合谷、后溪、上八邪等，选用28-30号1.5寸毫针进行针刺，合谷向后溪方向透刺1寸，上八邪穴直刺0.5寸，施提插泻法，以手指自然舒展开为度，留针30min期间捻转行针2遍。得气后外关、上八邪第2（第3、4掌骨之间）连接脉冲针灸治疗仪，采用疏密波，每次治疗30min。③恢复期：按照“治痿独取阳明”选穴。取合谷、后溪、八邪、手三里、曲池，用28～30号1.5寸毫针进行针刺，合谷向后溪方向透刺1寸，八邪穴向劳宫透刺1寸，后溪向合谷方向透刺1寸，平补平泻.以患者感局部酸、麻、胀、重至整个掌部为度，留针30min，期间行平补平泻手法2遍。

并发症的治疗。①肩痛：肩关节被动运动，关节活动度在90°～120°，并配合腕踝针（患侧取腕4、腕5）治疗，以及低中频电疗、超声治疗、微波治疗。对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法。对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。②患肢肿胀：用外洗方（自拟）治疗。当归15g，川芎15g，白芍15g，防己15g，丹参20g，木瓜15g，杜仲20g，透骨草20g，桃仁10g，红花10g，桂枝15g，伸筋草15g，细辛5g，鸡血藤15g，地龙20g，防风15g，路路通15g，花椒5g，黄芪30g，威灵仙15g。加水2000mL，武火煮沸后文火煎煮20min，先熏后洗，并用蘸药液的毛巾热敷患处。每日1～2次。

两组均1个月为一疗程，治疗1个疗程统计结果

3 观察指标

用Fugl-Meyer上肢功能评定法、Brunnstrom运动恢复6期分期和简易上肢功能评分评定上肢功能。

Fugl-Meyer（FMA）上肢功能评定法：上肢33项共66分，积分越低运动功能障碍程度越重，积分越高运动功能障碍越轻。积分为总分50%以下为严重运动障碍，50%～84%为明显运动障碍，85%～95%为中度运动障碍，96%～99%为轻度运动障碍，100%为功能正常。

Brunnstrom运动恢复6期运动分期：Ⅰ期为无随意运动，Ⅱ期为引出联合反应，Ⅲ期为随意出现的共同运动，Ⅳ期为共同运动模式打破、开始出现分离运动，Ⅴ期为肌张力逐渐恢复、有分离精细运动，Ⅵ期为运动接近正常水平。

简易上肢功能评价（STEF）：全套检测共分10项活动，每项分数为0-10分，最高为10分，花费时间越短得分越高、治疗效果越好，每项检查限定时间为30s。分别于治疗前、治疗1个月后对进行各种康复评定。

4 治疗结果

两组Brunnstrom运动功能评定量表结果比较见表1。

表1 两组Brunnstrom运动功能评定量表结果比较 例

两组FMA上肢评分比较见表2。

表2 两组FMA上肢评分比较 （分，±s）

表2 两组FMA上肢评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 30 27.42±23.16 55.70±10.30*△对照组 30 25.01±22.70 36.34±18.18*

两组STEF评分比较见表3。

表3 两组STEF评分比较 （分，±s）

表3 两组STEF评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 30 34.90±32.56 78.03±18.64*△对照组 30 31.40±31.94 45.33±29.92

5 讨 论

手功能障碍一直是脑卒中后康复治疗的重点和难点，因手部位于大脑皮层的投射区域相对较大，同时手的精细操作和协调配合极具复杂性，使得其恢复较下肢更为困难［1］。近些年应用神经肌肉促通技术（PNF）等方法，充分调动和利用机体的各种反射，促进患者瘫痪肢体运动功能恢复，提高日常生活活动能力等取得显著的成绩。

中风是由阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑等所致。头为诸阳之会，各经脉之气皆上注于头，故头部与整个经络系统有着极其密切的联系。刺激头部穴位有助于激发全身经脉之气，疏通经络气血，调和阴阳，促进患肢运动功能恢复。现代研究表明，头针刺激可反射性的增加相应皮层部位的血流量，有利于侧支循环的广泛建立，改善脑部血液循环，改善皮层缺血缺氧的状态，提高大脑神经细胞的兴奋性，促进皮层功能的恢复，加快康复［2］。

弛缓期以肢体肌力、肌张力低下为其特点，主要采取促进患侧软弱无力肌群收缩的治疗方法，尽快提高肌力和肌张力。醒脑开窍针刺法由石学敏院士创立，对促进肌力及肌张力的恢复有明显的效果。以人中为君，内关、三阴交为臣，极泉、尺泽等为佐使，体现了“醒脑开窍，滋补肝肾为主，疏通经络，补益脑髓为辅”的治疗原则。调元神，使之明达；顺阴阳，使之平衡；理气血，使之冲和；通经脉、穴道，使之温通。另一方面，臂丛神经是由第5、6、7、8颈神经前支及胸l神经大部分前支所组成，其中支配手指功能活动的主要为正中神经、桡神经、尺神经。针刺极泉可使肢体出现抽动，实际上为刺中臂丛神经主干。从而达到刺激支配大部分前臂及手部肌肉的正中神经、尺神经或桡神经的作用，间接作用于上肢的屈肌和伸肌，达到治疗目的。尺泽穴深部为尺神经走行，内关穴其深层为正中神经走行，针刺加强了手指功能恢复，配合上肢多气多血之阳明经腧穴使针感加强，阳明经气通畅，气血调和，加快神经和肌肉的修复，从而提高疗效。

痉挛期的主要特征是肌张力增高，在上肢主要表现为屈肌张力的增高。这期主要是避开加重痉挛肌群的治疗方法，以协调肌群间肌张力的平衡为重点。若继续采取刺激周围神经干的方法，会导致上肢的屈肌张力进一步增高，继而导致上肢强直。针刺其拮抗肌不仅可以缓解痉挛，还可以提高肌力，增强患者的主动运动能力，这种治疗方法是建立在交互抑制理论基础之上。《针灸甲乙经》记载：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，肩髃、臂臑、曲池、四渎、外关、合谷、后溪、上八邪等穴主要在上肢的伸侧，通过电刺激和经络穴位的综合治疗效应，使牵张反射不断向中枢输入促通信号，实现功能再塑，从而抑制低级中枢控制的异常活动，实现高级中枢控制的独立活动［3］。神经生理学认为［4］，以毫针深刺偏瘫侧抗痉挛肌肉（拮抗肌）肌腹部穴位，通过本体感觉神经启动牵张反射引起相应的拮抗肌收缩，痉挛侧亢进的肌张力降低，达到抑制痉挛的目的。岳增辉等［5］研究结果显示，通过电针可降低脑卒中后痉挛性瘫痪患者血清Glu自晗量及Glu／GABA的比值、升高血清GABA的含量，缓解痉挛作用较单纯手法针剌效果明显。为针刺治疗脑卒中后痉挛性瘫痪选择适当方法提供了一定的依据。

恢复期病情趋于平稳，治疗重点是促使痉挛的肌张力逐渐趋于正常，肌力进一步改善。此期虚像渐显，邪气滞留，本虚标实为其主要病理特点。“治痿独取阳明”，因阳明为多气多血之经，“五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨 而利关节也”。故对于中风病恢复期患者治疗多取阳明经穴位，以达到疏通经络，通利关节的作用。

分期综合疗法治疗中风后手功能障碍疗效较好。