高位折叠缝扎注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘的临床研究

李志鹏，苏 云，刘红丽

（山西中医药大学附属医院肛肠一科，山西太原030024）

直肠黏膜内脱垂最早由Turtle提出［1］，是指在排便过程中直肠黏膜层折入远侧肠腔内，但不超出肛缘，在大便排出后持续存在者，是引起出口梗阻型便秘的最常见临床类型。主要临床表现为排便困难、排便梗阻感、排便时间延长、肛门坠胀、大便变细、便不尽感及排便次数增多等症状［2］。属祖国医学“脱肛”“便秘”等范畴［3］。该病病程较长，病情较复杂，缠绵难愈，反复发作。手术治疗存在暴露难等问题。

近年来，我们自行设计研制出深部喇叭状直肠镜，一定程度上解决了暴露难的问题，使手术较易操作。我们在临床中设计了高位折叠缝扎注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘患者，取得了一定的疗效。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 2014年4月-2016年6月期间，将80例山西中医药大学附属医院肛肠诊疗中心的直肠黏膜内脱垂型便秘的住院患者，通过电脑采用SPSS13．0软件中的Random Number Seed随机分为两组，治疗组采用高位折叠缝扎注射术治疗，对照组采用直肠缝扎注射术治疗。两组一般资料比较结果见表1，性别及年龄比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 参照1999年中华医学会中华医学杂志编辑委员会和中华医学会外科学分会肛肠外科学组拟定的《便秘诊治暂行标准》制定。①症状。排便困难，排便费力，肛门阻塞感及排便不尽感，排便呈挤牙膏状，需长期服用泻药或灌肠协助排便。②体征指诊：有直肠黏膜堆积感，患者做用力排便动作，直肠腔内黏膜松驰堆积指尖。肛门镜：直肠下段黏膜壅塞，肠腔仅可见缝隙，加大腹压，直肠黏膜明显脱至镜内。③辅助检查：排粪造影，正侧位力排黏膜可见“漏斗征”、“叠瓦征”等。结肠传输试验示肠道传导时间在正常范围或轻度延长。

表1 两组一般资料比较 （例）

1.1.3 纳入与排除标准 ①纳入标准：符合直肠黏膜内脱垂型便秘诊断标准；20岁≤年龄≤65岁，男女不限；非手术治疗半年以上症状不能缓解；患者签署知情同意书。②排除标准：会阴下降、结肠慢传输、中重度直肠前突者；妊娠期及哺乳期妇女，过敏体质者；经检查证实有结肠、直肠炎症或良恶性肿瘤者；合并有心、脑血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者或精神病患者。

1.2方 法

采用随机、对照、单盲的设计方法。借助电脑采用SPSS13．0软件中的Random Number Seed随机分为治疗组和对照组。治疗组采用高位折叠缝扎注射术治疗。术前准备：完成术前检查及准备工作；肛周局麻；嘱患者取膀胱截石位或左侧卧位。手术过程：深部喇叭状直肠镜暴露，仔细观察判断直肠黏膜松弛部位。在齿线上约5～8 cm处，以3-0可吸收微荞线折叠缝扎5～10处。缝扎点呈齿状排列错开，两点间距以2～3 cm左右为宜。于缝扎组织部注射1∶1消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业有限公司。规格10 mL/支，批号：Z22026175，密封，避光保存），每点注射1～2 mL，以黏膜充盈为度。在单叶拉钩暴露下，以弯血管钳纵行钳夹齿线上松弛黏膜，“8”字贯穿缝扎。根据黏膜松弛情况，选择缝扎黏膜3～5处，缝扎点宜呈齿状排列错开，注意勿使黏膜牵扯而狭窄。于缝扎组织上端注射1∶1消痔灵注射液，每点注射1～2 mL，以黏膜充盈为度，注意各注射区勿相连。手术当天及术后第1天半流食，预防性抗感染、止血补液等对症治疗。大便后消痔化瘀洗剂中药煎剂坐浴，马应龙麝香痔疮膏、普济痔康栓、油纱条换药。对照组采用直肠缝扎注射术治疗。术前准备、麻醉、体位、术后护理均与治疗组相同。手术过程：在单叶拉钩暴露下，以弯血管钳纵行钳夹齿线上松弛黏膜，“8”字贯穿缝扎。根据黏膜松弛情况，选择缝扎黏膜3～5处，缝扎点宜呈齿状排列错开，注意勿使黏膜牵扯而狭窄。于缝扎组织上端注射1∶1消痔灵注射液，每点注射1～2 mL，以黏膜充盈为度，注意各注射区勿相连。于手术前及术后1 w各进行1次血细胞分析、尿液分析、肝肾功能检查、心电图检查。根据疗效评价标准于术前、术后1 w、术后2 w各观察记录1次，术后3个月门诊随访记录1次。

1.3 统计学方法

临床观察收集数据后，进行统计分析。其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 疗效标准

2.1.1 疗效标准 参照全国肛肠学术会议（成都）拟定的疗效标准制定。治愈：临床症状、体征消失，排粪造影显示正常。好转：临床症状、体征改善，排粪造影显示减轻。无效：临床症状、体征及排粪造影均无变化。

2.1.2 安全性标准 1级：安全，无任何不良反应。2级：比较安全，如有不良反应，不需作任何处理消失。3级：有安全性问题，经处理后消失。4级：因不良反应中止试验。

2.2 疗效观察

治疗组38例患者完成临床观察，2例患者因失访而脱落，无不良反应。对照组37例患者完成临床观察，3例患者因失访而脱落，余患者均完成临床观察。两组总体疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组病例临床疗效比较 （例）

安全性指标方面：两组患者术前、术后血细胞分析、尿液分析、肝肾功能检查、心电图检查均未出现异常。由此说明，治疗组高位折叠缝扎注射术在治疗直肠黏膜内脱垂型便秘方面优于对照组直肠缝扎注射术，且安全。

3 讨 论

直肠黏膜内脱垂型便秘（inter rectal prolaps）是指在排便过程中近侧直肠壁全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在。主要症状为直肠排便费时费力、排便不全及肛门阻塞感，肛门坠胀，便次增多，便柱变细。

直肠黏膜内脱垂的治疗目前以保守治疗和手术治疗为主。手术治疗是重要的治疗方法，目前，开展的手术方式主要有直肠黏膜柱状缝扎术［4］、直肠黏膜结扎切除术、硬化剂注射［5］、痔上黏膜环切钉合术（PPH）［6-7］等。术后疗效或不够理想，或存在远期疗效差等不足。

我们设计的高位折叠缝扎注射术［8］，要点在于自制深部喇叭状直肠镜暴露下折叠缝扎直肠中段甚至上段黏膜，使肠腔空间得以扩大，高位缝扎点会形成点状瘢痕，可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定，缓解黏膜下移。

另外，在中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论指导下，我们采用消痔灵在缝扎点上端黏膜下层硬化注射。消痔灵硬化注射后产生的无菌性炎症，引起局部组织纤维化，使黏膜与黏膜下组织发生粘连，起到固定松弛黏膜的作用［9］。综上所述，该术式可以起到固定直肠下段、中段甚至上段黏膜的作用，使肠腔空间得以扩大，进而使排便困难、排便费力、肛门阻塞感及排便不尽感等症状明显改善或消失。

综上所述，我们认为高位折叠缝扎注射术疗效优于直肠缝扎注射术，且安全，适宜在基层医院推广应用。