呼吸训练器预防脑卒中后吞咽障碍 患者肺部感染的研究

刘蓝冰，司马振奋，龚剑秋

脑卒中后吞咽障碍是常见的并发症之一，常易导致吸入性肺炎、窒息、营养不良等，肺部感染咳痰不利又加剧了吞咽障碍的危害程度[1]，从而延缓了患者的康复进程。早期、及时、有效、规范的康复治疗，对预防卒中后肺部感染和降低死亡率有着极其重要的意义[2]。目前国内外预防吞咽障碍后肺部感染常规用吞咽训练，振动排痰、翻身拍背，雾化吸入等，鲜有呼吸训练器治疗。我院康复中心采用早期使用呼吸训练器预防脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染，取得一定的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我科2016年5月至2017年5月

期间收住的脑卒中患者60例，诊断均符合1996年全国脑血管病会议诊断标准[3]；并有CT或MRI影像学证据；病程≤60天，且为脑卒中初次发病；年龄40～70岁；经洼田饮水试验检测存在不同程度的吞咽障碍；神志清楚，依从性相对较好者。本组60例患者，其中，男34例，女26例，年龄40～70岁，平均(51.76±11.65)岁，脑梗死41例,脑出血19例。按入院顺序随机分为对照组(常规基础治疗)30例和治疗组(呼吸训练器加常规基础治疗组)30例。入住我科时均留置胃管带入，均签署治疗知情同意书。两组患者平均年龄、平均病程、性别、致病因素及洼田氏饮水实验分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比情况

1.2 方法：两组均进行脑卒中的常规基础治疗，包括营养脑细胞、改善微循环、控制血压和血糖，并配合吞咽训练、冰刺激、针灸治疗，低频电刺激等对症处理。治疗组在对照组基础上早期加用呼吸训练器训练。呼吸训练器训练使用方法：患者取坐位或靠坐位，先将训练器置于吸气模式，从吸气开始训练，将连接软管和外壳的接口、咬嘴连接，沿着吸气箭头指示方向垂直摆放，保持正常呼吸。含住咬嘴吸气，以深长均匀的吸气使浮子逐渐升起，并使浮子尽量长时间的保持升起状态。含住咬嘴吸气结束，松开咬嘴呼气。重复以上步骤，视患者状态进行呼气训练10～15分钟，以正常呼吸休息5分钟。然后练习呼气，将呼吸训练器，沿着呼气箭头指示方向垂直摆放，保持正常呼吸。含住咬嘴呼气，以深长均匀的呼气使浮子逐渐升起，并使浮子尽量长时间的保持升起状态。含住咬嘴呼气结束，松开咬嘴吸气。重复以上步骤，视患者状态进行呼气训练10～15分钟，正常呼吸休息。总持续时间20～30分钟/次，2次/日，持续4周。

1.3 评定指标：比较两组患者治疗前后吞咽功能及治疗期间肺部感染发生情况。

1.3.1 由护理组长负责(其不参与干预治疗)：分别在治疗前及治疗4周结束时，采用洼田氏饮水试验对患者进行吞咽功能评定，洼田氏饮水试验分级[4]:Ⅰ级，能顺利地一次将水咽下；Ⅱ级，分2次以上，但能不呛咳的咽下；Ⅲ级，能一次咽下，但有呛咳；Ⅳ级，分两次以上喝完，但有呛咳；Ⅴ级，频繁呛咳，不能全部咽下。疗效判定：痊愈表示吞咽困难消失，饮水试验评定I级；显效表示吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；好转表示吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别；无效表示吞咽困难改善不显著，饮水试验评定级别无变化[5]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/本组例数×100%。

1.3.2 采用肺部感染情况评定标准：依据《医院感染诊断诊断标准》[6]进行肺部感染的诊断，即排除发病前已存在的肺部感染后，患者出现以下5项标准中的任意3项，则可明确肺部感染诊断:(1)患者存在下列呼吸系统症状：咳嗽、咳脓痰以及呼吸深快等；(2)听诊患者双肺可闻及干湿性音和(或)程度不等的肺实变体征；(3)监测体温显示升高至38.5℃或以上，且同时伴有外周白细胞计数的升高，计数值达1.0×109/L；(4)胸部摄片明显存在炎性改变；(5)行痰培养检查可找到致病菌。

2 结果

2.1 吞咽治疗效果：治疗前两组患者洼田氏饮水实验比较，差异无统计学意义；治疗4周后，两组患者的吞咽障碍改善效果明显，治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率60.00%，见表2、表3。

2.2 肺部感染率比较：治疗组合并肺部感染发生1例，对照组16例，组间总有效率比较P<0.05，差异有统计学意义，见表4。

表2 两组患者治疗前后洼田氏饮水试验评级情况

表3 两组吞咽障碍改善效果比较

注：与对照组比较*P<0.05

表4 两组患者肺部感染发生率

注：与对照组比较*P<0.05

3 讨论

呼吸训练器是一种可提高呼吸功能的新型理疗辅助用品。该产品经济、使用简单、容易掌握。目前，呼吸训练器大多用于围手术期呼吸功能训练或在慢性阻塞性肺疾病患者肺康复训练中，鲜有用于脑卒中后吞咽障碍患者，而脑卒中后吞咽困难常导致肺部感染，针对这一现状，我科引用呼吸训练器结合常规治疗和护理，不但改善了吞咽功能，并且使肺部感染率明显降低。

脑卒中后受损脑组织失去功能，中枢神经系统内的重组过程需要其他正常的脑组织来承担受损脑组织功能，这个过程需要反复多元化的刺激[7]。由于共用咽喉通道，均受延髓调控，吞咽与呼吸在结构和功能上密切相关。多数脑卒中患者由于生理及病理原因导致肺功能减退，氧储备能力下降，机体对缺氧的耐受性下降，屏气时间缩短，在食物尚未完全通过环咽肌时就因缺氧而被迫提前开放气道，引发误吸致吸入性肺炎发生。对脑卒中合并吞咽障碍患者进行强化呼吸功能训练，可增强呼吸肌肌力、提高膈肌动度，从而提高肺活量、降低呼吸频率、增强肺泡摄氧能力，同时增强支气管纤毛运动、提高气流控制能力及咳嗽反射能力，减少吞咽障碍所致的渗漏与误吸[8]。在脑卒中后吞咽困难患者早期使用呼吸训练器，一方面加强了口腔周围肌肉的运动训练，防止口腔和咽部肌群失用性萎缩，另一方面，在吹气和呼气过程中，让舌、咀嚼肌和咽喉部的环咽肌等吞咽肌群参与运动，这样强化了肌群的力量和协调性，从而改善患者的吞咽功能。本研究结果显示，治疗4周后两组患者的洼田饮水试验吞咽功能评级均较治疗前改善，吞咽能力均有不同程度恢复，但治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义，说明在常规治疗和护理的基础上早起使用呼吸训练器可以更有效地促进患者吞咽功能改善。同时，对照组中16例患者出现肺部感染，而治疗组仅1例，说明早期应用呼吸训器治疗，通过呼吸训练器辅助呼吸训练，患者的呼吸功能在训练的过程中逐渐增强，对呼气和吸气的把握效果明显。患者通过呼吸训练器后形成了恰当的深慢呼、吸气模式，减少了呼吸频率，呼吸肌得到了较好的休息[9]。呼吸训练器还可以充分扩张胸廓，增大胸膜腔负压，从而改善了肺部膨胀。患者在使用呼吸训练器后，提高了咳出能力，建立排除气管异物的防御反射，这样在很大程度上减少了吸入性肺炎的发生。

综上所述,在脑卒中后吞咽障碍患者中，早期使用呼吸训练器辅助治疗，不但能改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，而且因为增强了患者的肺功能，从而降低肺部感染的发生，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广使用。