胸痛中心标准化流程在急性ST段抬高型 心肌梗死患者救治中的建设

鲍克娜,黄蔚萍,任冬梅,彭利芳,朱 芳,樊 洁

急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是心内科的急症之一，病死率高[1]，占急诊患者的5%～30%[2]。它危险性大，治疗时间依赖性强[3]。当前国内外指南均将直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)作STEMI患者再灌注治疗的首选策略[4],而PCI的治疗效果显著依赖于时间[5，6]，患者越早接受治疗，其救治成功率越高且预后效果越好。使患者到达急诊科大门至球囊扩张(D_to_B)时间控制在90min以内作为质量控制标准[7]。当前胸痛诊治流程存在诸多问题如就诊延误、诊治不规范、联诊制和转院制度不完善等。为实现D_to_B时间达标，在最短时间内挽救濒临死亡的心肌，标准化流程的建设及完善尤为重要。本文对近年来标准化流程建设前后期STEMI患者的D_to_B时间进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选2016年7月至2017年6月经本院胸痛中心入院、发病12h内行PCI的STEMI患者145例，STEMI诊断符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》[8]。将胸痛中心标准化流程建设前期即试运行阶段(2016年7月～12月)收治的STEMI患者设为对照组(n=70)，其中男40例，女30例，年龄45～72岁，平均(58.41±12.93)岁。标准化流程建设后期即流程完善阶段(2017年1月～6月)收治的STEMI患者作为观察组(n=75)，其中男50例，女25例，年龄47～73岁，平均(60.14±11.24)岁。入选标准：(1)临床具有持续30min以上的胸痛或胸闷症状；(2)心电图至少有两个相邻导联ST段抬高超过0.1mV；(3)发病至就诊时间在12h内，符合急诊PCI指征。排除标准：(1)血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者；(2)PCI未成功开通血管的患者。两组患者在年龄、性别、冠心病患病危险因素等方面，比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法：

1.2.1 对照组患者救治流程：在胸痛中心标准化建设前期行常规急诊入院诊治流程，所有患者由于急性胸痛进入医院胸痛中心就诊，由首诊医师负责完成接诊，检测患者心电图及心肌生化标志物指标，对于疑似STEMI患者召集心内科专家会诊，确诊后，签署PCI手术知情同意书，患者快速送入导管室完成PCI手术[9]。

1.2.2 观察组患者救治流程：观察组患者应用胸痛中心标准化流程进行诊治。具体标准化流程如下：(1)胸痛中心委员会成立组织机构，制定管理制度及运行机制。(2)启用云平台数据库，录入全部急性胸痛患者数据，建立数据核查和管理制度。(3)建立急性胸痛诊疗院内绿色通道:标识与指引;时间统一与时间管理方案;急性胸痛快速诊疗机制;ACS评估流程;STEMI再灌注流程(ST段改变);全员培训。(4)与120合作实现院前与院内救治的无缝连接。(5)与基层医院合作实施统一的救治方案：医院与各基层医院签署合作协议；实行统一的再灌注流程图、联络机制与转诊预案；进行培训及考核机制。(6)对社区人群进行教育，提高急救意识。(7)建立持续改进机制，评估改进效果。自行来院的急诊病例接诊后，无需挂号先行心电图，确诊为STEMI后，通知心内科医师术前准备，启动导管室，急诊直接将患者快速送入导管室完成PCI手术；转院或120呼叫中心接诊病例，由120医生接触患者后在救护车上进行心电图采集，心电图提示STEMI，患者及家属有意愿介入治疗，120医生通过嘉定区中心医院胸痛中心微信平台上传心电图，我院介入组当班医生通过微信平台确认诊断，启动导管室，120护送来院直接进入导管室。院内各节点时间控制要求：心电图采集时间≤10min，呼叫会诊且介入组医生完成会诊时间≤10min，与家属谈话并签署同意书时间≤10min，导管室准备及患者转运至导管室时间≤20min(包括白天尽快结束正在进行的常规介入手术，避免手术占台，或非工作时间介入团队赶到导管室的时间)。导管室实行全年24h开放。

1.3 观察指标:(1)统计两组患者的院内死亡率；(2)进门至导管室时间：指从患者进入医院大门到入导管室的时间;(3)D_to_B(door to balloon)时间：指从患者进入医院大门到介入医生使用球囊导管扩张梗死相关血管或使用抽吸导管进行血栓抽吸的时间；(4)D_to_B时间达标率：达标率指所有PCI患者D_to_B时间<90min的比例，国际标准是要求达标率75%以上；(5)首份心电图采集时间；(6)肌钙蛋白获得时间。

2 结果

两组患者院内死亡率及观察时间比较：见表2。

表2 两组患者院内死亡率及观察时间比较

注：与对照组比较*P<0.05

3 讨论

STEMI患者的治疗关键，在于迅速介入治疗或溶栓治疗，恢复心肌的血供。目前医疗技术已不是难题，而难题在于让患者尽快得到再灌注治疗[10]。2014年中国急性心肌梗死注册研究部分结果表明[11，12],我国AMI中有73.5%为STEMI患者，其中42.6%接受急诊PCI冶疗，平均D2B时间112min,与美国相比差距明显(急诊PCI率85%，平均D2B时间64.5min)。提高急诊PCI率、控制D2B时间、首次医疗接触到球囊扩张(first medical contact to balloon，FMC2B)时间是我国STEMI救治的首要努力方向。

STEMI因其心电图具有典型变化能更容易地早期识别、及早处理。目前中、美及欧洲的STEMI诊治指南均推荐在有条件的医院尽早对STEMI患者进行急诊冠状动脉介入治疗，对于那些首诊无直接PCI能力医院的STEMI患者，若能在120min内转运至有直接PCI能力的医院，则推荐转运PCI或溶栓后补救PCI。研究表明，急诊PCI若从进医院大口至球囊扩张能在90min内完成，或是FMC2B在120min内完成，则能改善患者预后，降低死亡率，降低住院费用。美国通过成立胸痛中心(society of chest pain centers，SCPC)来规范医院的胸痛诊治流程，提高了诊治效率,使得美国AMI的死亡率下降。我国冠状动脉介入技术进步较快，但具有急诊PCI能力的主要是Ⅲ级医院，并且各地区间救治能力存在差异，区域内的医院之间缺乏协调联动能力，患者及家属对于STEMI的认识不足，使得我国的急诊PCI率较低，平均D2B时间亦较延迟，AMI的死亡率并未有明显下降。

胸痛中心标准化流程建设的初期及后期，患者院内死亡率降低，但两组对比结果的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组首份心电图采集时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，这一结果与Sadrnia等[13]和张健等[3]的研究结果一致。入门球囊扩张时间观察组短于对照组(P<0.01)。

本研究发现,胸痛中心标准化流程建设对STEM1患者诊疗时间有明显的影响。通过对75例STEM1患者的调查发现,胸痛中心标准化流程建设使得STEM1诊疗时间显著缩短,这是因为胸痛中心标准化流程对胸痛患者进行快速的分类、危险分层和准确的评估,最大程度减少患者的治疗延误。胸痛中心标准化流程通过程序化的通道,做到了:(1)最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率;(2)最大程度防止非ST段抬高AMI患者发展成为ST段抬高AMI;(3)胸痛中心标准化流程为所有胸痛患者提供低费用、高效益地彻底评估,以避免误诊和漏诊。因此,胸痛中心标准化流程的主要任务集中在“生命绿色通道”上,即快速、准确诊断和治疗急性冠状动脉综合征患者。

综上所述，胸痛中心标准化流程的建设有效缩短了STEMI患者的救治时间，提高了直接PCI的比例以及PCI的成功率，值得在临床中进一步推广。胸痛中心标准化流程要在实践中持续改进，结合临床实际情况改进和优化才能简化环节，尽可能提高救治效率。多学科协作交叉融合才能挖掘潜力，加快诊疗进程。还要加强社区人群教育、基层医院培训、建立区域协同救治网络等，必须依靠患者本人、家庭、社会医疗体系、院前救治、院内规范化救治流程来降低STEMI的死亡率，缩短血运重建时间，改善预后。