15例心力衰竭容量超负荷患者超滤 专科护理治疗体会

江 溶，钱丹凤

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，5年死亡率大约55%[1]，至今尚无有效的治疗措施。心力衰竭的主要临床表现为呼吸困难和活动耐量受限以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。难治性心力衰竭是心力衰竭的严重阶段，虽经过一般的药物治疗，症状仍不能控制(主要表现为全身水肿)，住院时间较长，院内病死率一直居高不下。该类患者通常需要多种综合性措施，如血运重建、同步化治疗等[2，3]。其中连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT，本文简称超滤)是目前应用较多的治疗措施[4]。我科在上海市率先应用最新的心力衰竭超滤专用装置[5，6]，现将15例患者护理体会进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2016年12月本院共收治15例高容量负荷充血性心力衰竭的患者，包括扩张型心肌病3例，缺血性心肌病5例，先天性心脏病3例，瓣膜性心脏病4例。其中男9例，女6例，年龄35～80岁，平均(68.50±2.22)岁；患者平均左心室射血分数33.41%，血肝功能、血钾、钠、氯基本正常。所有患者常规治疗遵循中国心力衰竭诊断与治疗指南2014版。

1.2 心力衰竭超滤方法：所有患者均采用Seldinge方法行股静脉插管，均为单针双腔静脉导管。其原理是血液进入透析器，通过增加透析膜的跨膜压力差清除体内多余的水分，以对流的方式清除氯化钠等溶质。使用低分子肝素抗凝，首剂一次性5000u，血液流速为50～60ml/min，超滤率50ml/min，每天超滤量为3～6L。13例患者行连续性超滤1次，持续10～14小时，2例患者由于水肿依然明显，第二天再次超滤1次，持续8～10小时。之后继续标准心力衰竭与利尿治疗。

1.3 结果：15例患者院内无死亡，全身水肿与临床症状明显好转，体重平均减轻6公斤，血氧饱和度平均上升4%，呼吸困难明显改善(平均上升1.35分)，各项实验室检查趋于大致正常后出院，未见明显并发症，见表1。

表1 超滤前后患者各项指标变化

注：与CRRT前比较*P<0.05

2 护理

2.1 一般护理：患者入住心力衰竭超滤单元后，予以半卧位，氧气吸入，连接心电监护,建立静脉通道。根据病情控制静脉输液速度，注意观察利尿药的效果，记录24小时出入量，隔日复查血电解质及酸碱平衡情况等，严密观察心律及心率情况。15例患者未出现致命心律失常。

2.2 饮食指导：建议少食多餐，清淡、易消化饮食，同时限制钠盐及水的摄入。禁食刺激性食物，禁烟酒。

2.3 心理护理：心力衰竭患者多为心脏疾病终末期，长期反复住院，治疗效果不佳，均使患者及家属出现恐惧、焦虑、抑郁等心理反应。护理人员应做好心理指导。主要内容包括：(1)解释疾病过程，进行连续性肾脏替代治疗的原因。(2)安抚患者，争取家属的积极配合，鼓励患者树立战胜疾病的勇气和信心。

2.4 保持各种特殊治疗管道的通畅。全身水肿的心力衰竭患者，优先选择行股静脉置管，并保持静脉置管通畅，防止因体位改变造成导管贴壁、打折、甚至脱落，影响超滤机器的运转。每班定时查看置管处敷料，检查有无渗血、敷料污染脱落。嘱患者尽量平卧位休息，肢体避免弯曲。

2.5 心力衰竭超滤并发症的观察及预防。(1)凝血：致命并发症。常见原因有抗凝剂量过少或高凝状态患者、体外循环血液温度过低。观察滤器端盖上血液分布是否均匀，滤器颜色有无变深或条索状形成，或者是滤出液有无明显减少。处理措施包括调节血泵转速，可减少凝血现象发生；增加克赛剂量；更换超滤管道；停止超滤等。(2)出血：心力衰竭患者多长期口服阿司匹林等，有出血倾向，应当积极预防。15例患者均使用克赛，无需检测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。观察患者全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色。穿刺点及伤口持续渗血，皮肤出现出血点及瘀斑，及时报告医生，调整肝素用量，或使用鱼精蛋白对抗，局部使用凝血酶棉球压迫止血。(3)导管及全身感染：在置管、配液、更换置换液、透析液等各个操作环节应严格遵守无菌操作。护理中如发现有患者发冷、高热、寒战，未查出其他部位的感染病灶时，需要高度怀疑导管相关感染，在拔管后24h内体温好转可确诊。15例患者无l例发生导管感染与出凝血。

2.6 出院随访与宣教：(1)嘱患者出院后注意预防感冒、劳逸结合。(2)教会患者及家属测脉率、节律与血压，如发现心律变慢、频发期前收缩、血压偏低、胸闷等情况，及早处理。(3)向患者讲解定期随访复查的重要性，按医嘱服药。(4)宜进食高蛋白、高维生素等易消化食物，控制液体入量。(5)每天测量体质量，如2天内体质量增加2kg以上，加用利尿剂。

3 讨论

全身水肿(容量超负荷)是心力衰竭患者住院的主要原因之一。多数指南推荐静脉利尿剂可以快速产生利尿作用，改善肺充血和呼吸困难；另外，利尿治疗护理简单。但利尿剂使用不当可能会增加患者的死亡率。近年来临床研究发现，连续性肾脏替代治疗(CRRT)可以改善充血、降低右房和肺动脉楔压、改善心输出量、纠正低钠血症与利尿剂抵抗等作用[5，6]。本院小样本研究显示心力衰竭容量超负荷患者行CRRT治疗死亡率仍然较高[6]，效果欠佳，有硬件、软件及患者等原因，其中护理经验不足也是重要原因之一。

心内科的专科护士由于很少受过血液净化中心专业系统化培训，所以在进行超滤过程中常常存在以下不足：(1)国内大部分医院心脏中心CRRT多采用肾脏科的血液透析或者滤过设备，血液滤过速度较快，滞留装置内的血液超过200ml，影响患者的血流动力学；另外，血液滤出硝酸酯及RAAS系统抑制剂等重要药物，影响患者预后。(2)CRRT设备的血管通路护理经验不足。第一，超滤过程中需观察各管路连接是否紧密、机器运转是否正常、滤器内血液颜色是否均匀，保持导管内血流通畅。第二，严格执行无菌操作原则，预防感染。观察穿刺局部有无红肿热痛，监测体温变化。第三，需做好拔管护理。超滤结束拔出静脉穿刺针后应立即压迫止血10～15分钟，力量适中[7，8]。(3)预防血栓形成。整个超滤过程需持续肝素化。在治疗前、中、后常规检查凝血功能，在超滤中密切观察患者的神志、面色、皮肤以及静脉穿刺部位有无渗血、血肿与血尿等[9]。(4)护士对心力衰竭患者治疗过程中常用的监护及急救设备认识及使用能力有限，如有创血流动力学监测仪、呼吸机等。

心力衰竭容量超负荷治疗迫切需要建立一种新的护理模式，心力衰竭专科护士必要的会诊和护理指导将有助于提高超滤的成功率、降低院内不良事件的发生率。目前循证医学和指南要求这种专科护理模式可以对高风险超滤、急慢性心力衰竭患者进行全程(从院内超滤，院外容量管理)、一对一的强化教育，不间断的支持、指导和患者教育。

本研究中，15例重症心力衰竭患者超滤治疗后纠正了心力衰竭，减少了容量负荷，为进一步神经内分泌阻滞(心力衰竭金三角)治疗创造了条件。重症心力衰竭超滤治疗的专科护理体会：医护配合，准确、及时执行医嘱，采集标本及时送检，

严密观察病情、生命体征变化，观察药物反应，保持各管道通畅，超滤器械简单化。