POEMS综合征伴颅内高压1例报告并文献复习

李 楠， 马秀芳， 董 铭， 林卫红

POEMS综合征是一种发病机制尚未明确的多系统疾病，包括多发性周围神经病变、器官肿大、内分泌病、M蛋白、皮肤改变5个主要特征，并将其首字母组合为POEMS来代表该综合征。由于本病临床少见，累及多系统，较易漏诊。本文报道1例确诊POEMS综合征并伴颅内高压患者如下。

1 临床资料

患者,女，32岁，因“双下肢麻木无力3 m，视物模糊1 m余”于2017年1月1日入院。患者入院前3 m无明显诱因出现双足部麻木，后麻木逐渐上升至双膝，同时伴有双下肢无力，表现为行走半个小时后双下肢无力，不能抬起，休息后可缓解。曾于当地医院多次就诊，按“风湿”治疗(具体不明)，症状未见好转。入院1 m前出现眼睛发干及视物模糊，并有一过性黑曚，5～6次/d，偶有视物双影，并出现发作性头晕，头痛。偶有双手无力，半年内体质量减轻约30斤。患者9 m前月经淋漓不尽近3 m，检查发现“子宫内膜增厚”，行刮宫术、口服“避孕药”后停经4、5 m；半年前曾患“甲状腺炎”，不规律治疗；半年前全身皮肤逐渐变黑。入院查体：全身皮肤粗糙、紫红色，双侧乳晕色素沉着呈棕黑色，双下肢膝关节以下呈Ⅰ度凹陷性水肿。神经系统检查：神清，语言流利，右眼外展不充分，无眼震，眼底可见视盘边界不清，视网膜见点片状出血及渗出，黄斑区中心凹反光未见(见图1)；四肢肌力Ⅴ级，双侧腱反射未引出，双下肢自足至双膝袜套样痛觉减退，双侧关节运动觉减退，双侧病理征阴性，无颈部强制，Kernig征阴性。辅助检查：血常规：PLT 569×109/L。血清蛋白电泳：白蛋白58.1%，α1球蛋白4.4%，γ球蛋白20.5%。免疫5项：免疫球蛋白A 5.32 g/L。24 h尿LAM轻链17.12 mg/24 h、KAP轻链45.60 mg/24 h。血清LAM轻链1.71 g/L，KAP轻链1.96 g/L。血清Free-λ链137.00 mg/L、Free-κ链69.60 mg/L。血清泌乳素(PRL)2307.84 mIU/L，游离T3(FT3)3.00 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TMAb)186.40 IU/ml。血管内皮生长因子(VEGF)7470 ng/L(正常值：62～707 ng/L)，血沉28 ml/h，维生素B 1298 pmol/L。同型半胱氨酸 88.00 μmol/L，三酰甘油4.13 mmol/L。腰穿CSF检查：压力>400 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，无色透明，蛋白0.58 g/L，白细胞 6×106/L，潘氏反应(+)。CSF免疫球蛋白IgG 46.10 mg/L。脑脊液寡克隆带阳性，血清寡克隆带阳性。骨髓穿刺检查：原幼浆细胞易见。骨髓涂片：浆细胞比例增高(5%)，可见浆细胞灶；成熟红细胞緡钱样排列。流式细胞学：骨髓标本中可见0.28%的异常单克隆细胞(占浆细胞的43.12%)，限制性表达胞浆Lambda。EEG示双上肢正中神经、尺神经运动传导速度减低，双下肢腓总神经、胫神经波幅未引出，四肢感觉传导波幅未引出，上、下肢周围神经损害，双下肢受累重(脱髓鞘伴轴索损害)。心脏彩超示心包腔少量积液；腹部彩超示腹腔、盆腔积液；淋巴结彩色多普勒超声检查示双侧颈部淋巴结略肿大，双侧腋下淋巴结略肿大，双侧腹股沟淋巴结肿大。右股骨正侧位影像示右侧股骨下段骨髓腔内侧见条片状高密度影。头部MRI平扫加MRV未见明显异常。诊断：POEMS综合征。给予甘露醇脱水降颅压及500 mg甲泼尼龙冲击治疗4 d后 头痛缓解，双下肢套状痛觉减退由双膝下降至膝下10 cm，复查腰穿CSF压力350 mmH2O。给予环磷酰胺2 g/m2联合自体造血干细胞移植后，三系细胞逐渐回升，感染控制，无头晕、头痛及一过性黑朦发作，套状肢体麻木已下降至双足，皮肤色素沉着较之前减轻，出院。

图1 眼底检查：左眼视盘边界不清(A)；视网膜见点片状出血及渗出(B)

2 讨 论

POEMS综合征是一种与浆细胞失调相关的多系统疾病，除了POEMS所代表的5项主要表现：周围神经病变、器官肿大、内分泌病、M蛋白和皮肤改变外，该综合征还可见到其他特点：视乳头水肿、骨质硬化、杵状指、腹水、淋巴结病、外周水肿、红细胞增多、血小板增多、疲劳感等。其诊断标准如下[1]：(1)主要标准：周围神经病；单克隆浆细胞增殖失调。(2)次要标准：硬化性骨病变、Castleman病、器官肿大(肝肿大、脾肿大或淋巴结肿大)、水肿(水肿、胸腔积液或腹水)、内分泌异常(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺或胰腺)、皮肤改变(色素沉着、多毛、多血症、血管瘤或指甲苍白)、视乳头水肿。(3)已知相关表现：杵状指、体质量下降、血小板增多症、红细胞增多症、多汗。(4)可能相关表现：肺动脉高压、限制性肺病、血栓性疾病、关节痛、心肌病、发热、维生素B12缺乏症、腹泻。需满足2项主要标准及至少一项次要标准才可诊断POEMS综合征。但中国人民解放军总医院神经内科报道17例POEMS综合征患者中[2]，仅1例M蛋白阳性，故认为M蛋白不能作为诊断必备条件。近年来研究[3]认为，该综合征系浆细胞恶性疾病的副肿瘤综合征，其发病机制主要倾向于VEGF水平升高及基因突变导致B细胞异常增殖两方面，根据患者具体情况选用局部放疗、全身治疗或自体骨髓移植等治疗方式。

本例患者存在周围神经脱髓鞘及轴索损害，骨髓流式细胞学检查提示骨髓标本可见0.28%的异常单克隆浆细胞(占浆细胞的43.12%)，符合POEMS综合征2项主要诊断依据。同时患者泌乳素高于正常，皮肤色素沉着而指甲苍白，腹腔、盆腔积液，淋巴结肿大，双下肢水肿，视乳头水肿。综上，患者POEMS综合征诊断明确。另外，患者还存在近期体质量减轻、血小板增多症、维生素B12缺乏症，支持诊断。

国内外关于POEMS综合征伴颅内高压病例较少，多以双眼视乳头水肿作为颅内高压间接证据报道。美国梅奥诊所回顾性分析10 y内确诊为POEMS的33例患者，存在视乳头水肿患者颅内压(276±14) mmH2O高于无视乳头水肿患者[4]。 目前报道颅内压高于400 mmH2O的病例极少。有报道[5]提示，颅内高压可能与静脉窦血栓形成相关，CSF回流障碍进而导致颅压升高、视乳头水肿。而本例患者头部MRI平扫及MRV未见明显异常，排除静脉窦血栓可能。有研究[6]认为，POEMS综合征作为一种自身免疫疾病，颅内血管成为自身抗体攻击靶位，导致血管通透性增加而破坏血-脑屏障。Nobile-Orazio等[7]测定了161例多发神经病或相关综合征患者的血清VEGF水平，其中6例为POEMS患者，研究显示VEGF升高对POEMS具有特异性，其升高比例高于吉兰巴雷综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、多灶性运动神经病等其他疾病，提示POEMS综合征可能与VEGF密切相关。本例患者VEGF达7470 ng/L，远高于正常值。VEGF具有促血管生成和改变微血管密度功能[8]，可提高血管通透性，破坏血-脑屏障，导致CSF增加，颅内压升高。这一机制同样能够解释水肿、器官肿大等症状。

由于患者未完善头部MRI增强扫描，不能排除患者存在脑膜炎症导致脑脊液静脉回流障碍，是否存在这一机制仍需进一步探究。