免疫营养对重症肌无力围术期患者T淋巴细胞亚群的影响

张哲峰 ， 张 舸， 高 鲲， 杜海荣， 马丽娜， 金 凤

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖和补体参与的一种自身免疫性疾病[1]。MG可累及咀嚼肌和吞咽肌，甚至全身肌肉，从而影响患者的营养状况，导致负氮平衡，使自身的免疫功能减低。而手术治疗更加重了负氮平衡，不仅延长患者恢复时间，而且容易导致各种并发症的发生。

免疫营养可以使患者的营养状况得到改善，应激水平下降、细胞免疫功能增强，对胃肠黏膜所具有的免疫屏障功能起保护作用[2]。本研究对MG患者围术期分别给予免疫营养及普通营养，比较两种营养方式对MG患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年7月-2016年6月在秦皇岛市第一医院接受全胸腺切除的MG患者的临床资料共50例。患者均根据临床症状、新斯的明试验、乙酰胆碱受体抗体、重频刺激试验和肺部CT确诊为MG，并排除了其他自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重感染、严重器官不全等患者。将患者随机分为观察组(免疫营养组)和对照组(普通营养组)。本研究得到秦皇岛市第一医院伦理委员会的批准，检查者均已签署书面知情同意书。

1.2 营养支持 观察组于手术前7 d及手术后7 d给予口服免疫增强型EN混悬液(士强，荷兰纽迪希亚公司)，每升热量5230 kJ，含谷氨酰胺13.0 g、半胱氨酸0.7 g、蛋白质75 g。对照组常规饮食。两组均接受营养师依据1.5×静息能量所需要的总热量来规划饮食，试验期间需保持基本相同的饮食热量供应。

1.3 标本采集 于术前常规化验及术后第3天、第7天各抽取晨空腹静脉血3～5 ml。检测白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(pALB)、T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指标。

2 结 果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入50例MG手术患者，其中观察组和对照组各25例，结果显示在年龄、性别、体重指数、MG分型、手术时间上比较无统计学差异(P>0.05)，而观察组在胸引量、住院天数明显低于对照组，有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

2.2 炎性及免疫指标比较 两组手术前WBC计数、CRP、ALB、pALB、T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+指标比较无统计学差异(P>0.05)。术后第3天，观察组的WBC计数、CRP含量较对照组明显下降(P<0.05)。术后第7天，观察组的WBC计数、CRP含量仍继续下降(P<0.05)，ALB和pALB含量明显提高(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标明显高于对照组(P<0.05)(见表2)。

3 讨 论

MG的发病与胸腺组织异常特别是胸腺瘤有密切的关系，而胸腺是T细胞发育成熟的主要场所，也是免疫系统维持自身内环境稳定以及自身免疫耐受的主要器官[3]，可以认为MG可引起机体免疫紊乱。此外，MG可引起包括咀嚼肌、吞咽肌等全身肌肉无力，对患者的进食及营养状况构成严重的影响。临床上采用胸腺切除治疗MG，但免疫力低下导致围术期较高的感染等并发症。本研究探讨MG围术期接受免疫营养支持治疗时炎症介质及T淋巴细胞亚群的变化，是否能降低术后并发症及减少住院时间，为免疫营养在MG领域应用提供理论依据。

目前，免疫营养支持受到了各个领域学者的关注。在胃肠道肿瘤领域，曹伟等[4]分析显示，肠内免疫营养能降低术后并发症发生率，并且与营养干预的时机相关；肠内免疫营养可减少患者术后的住院天数，与营养干预时机无明显关系。在胰腺炎领域，吴鸣宇等[5]指出早期肠内生态免疫营养可降低急性胰腺炎患者血清IL-2、IL-6、TNF-α水平。在神经创伤领域，龚裕强等[6]的研究表明，对重症颅脑损伤患者给予早期免疫营养，能提高CD4+、IgG水平，促进免疫功能的恢复，并能防止肠黏膜屏障功能减退导致的菌群、内毒素易位，同时具有营养支持的作用。此外，Chow等[7]的报道指出，伤口的愈合受到多种因素的影响，免疫因素在其中也占有重要作用，所以适当的免疫营养素对伤口的愈合有促进作用。

免疫营养主要的成分为谷氨酰胺，它是体内含量最多的游离氨基酸，因其可由自身合成，称为非必需氨基酸。使外周血的淋巴细胞计数得到有效增加，使T淋巴细胞转化增强，进而在应激状况下发挥其自身的免疫调控的作用[8]。

表1 一般临床资料比较

表2 两组炎性指标及免疫指标比较

*P<0.05具有统计学意义

在正常情况下，T细胞亚群中CD4和CD8处于相对稳定的平衡状况，故CD4+/CD8+的值可作为衡量机体免疫抑制程度的一项重要指标。本研究结果显示免疫营养组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标明显高于正常饮食组，提示免疫营养支持可有效改善和增强机体的细胞免疫功能。本研究还证实免疫营养治疗可以促进蛋白质的合成，免疫营养组血清中ALB和pALB含量明显高于对照组，与T淋巴细胞亚群变化相一致，表明充足的氮源可以显著改善T细胞亚群的分布，进而增强细胞的免疫功能。

综上所述，免疫营养治疗不再是一种单纯给予营养物质的技术，而是调节免疫、代谢和炎症过程的针对性的营养治疗，将其应用MG围术期，可以有效升高CD4+/CD8+的比值，改善患者的免疫功能，还能使蛋白合成增加，调节T细胞亚群分布，故推荐对MG患者围术期常规使用免疫营养支持治疗。