高频超声在小儿原发性肠套叠诊断与分型中的价值

周平辉 田妍 文杨 吴萍 李果 黄琪媚

（四川省自贡市第一人民医院 四川 自贡 643000）

原发性肠套叠是小儿常见的急腹症，由于高频超声的广泛应用及发展，小儿肠套叠的早期诊断较以前有了很大提高，大大降低了肠套叠的手术率。部分小肠套叠无需灌肠及手术复位而能自发复位的称为暂时性肠套叠，而需要灌肠或手术复位的叫持续性肠套叠。现对198例肠套叠患儿的超声声像图及相关临床信息进行分析，旨在指导临床医生选择合理的治疗方案，避免延误治疗及过度治疗。现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至12月自贡市第一人民医院确诊的198例原发性肠套叠患儿，其中男114例，女84例；年龄3月～132月，平均32月；临床主要表现为腹痛、呕吐，小婴儿因无法言语主要表现为哭吵，极少数的表现有血便，几乎没有发现临床查体能够触及的包块。大部分患儿无明显诱发因素，部分患儿近期有上呼吸道感染史或肠炎病史，极少数患儿有过凉食物饮用史。

1.2 仪器与方法

SIEMENS S3000、mindrayDC-8、PHILIPS EPICK5等超声诊断仪，探头频率7～12MHZ。患者平卧位充分暴露腹部，采用十字交叉法仔细、全面、重复的扫查腹部，观察有无“同心圆”征及“套筒”征以明确肠套叠的有无；再仔细观察套叠包块的位置、直径、长度、肠壁是否水肿及肠壁的血流情况、是否有网膜及肿大淋巴结的套入、是否伴有周围肠管的扩张是否伴有腹腔积液等情况，然后再观察观察套叠包块消失的时间及方法。

1.3 治疗方法

对于发生在小肠的套叠，如果套叠包块直径小、套入浅、肠壁无水肿且血运好、不伴有网膜及淋巴结的套入等其他相关症状者，用探头按压帮助其复位或者建议其活动或热敷半小时以后再复查，若套叠包块仍未消失者建议开塞露通便、补液抗炎等对症处理24小时后再复查超声，若套叠包块消失则无需灌肠复位。若经上述一系列处理之后套叠包块仍无明显变化的的患儿，立即行X线下空气灌肠或者超声引导下水灌肠，24小时后复查超声看套叠包块是否消失，若仍不消失或者套叠包块增大时，则需要根据情况行第二次灌肠处理甚至是手术治疗。

2.结果

确诊为原发性肠套叠的198例患儿具有典型的超声表现：（1）腹部探及混合回声包块，右侧者占134例，其中以右中腹及右上腹为主，5例为多发。（2）横切面呈略偏心的“同心圆”征或靶环征，表现为环状低回声带包绕圆形的高低混合回声区；（3）纵切面呈“套筒”征或袖套征，表现为多层平行的高低相间回声带（图1）。为了更好的指导临床的治疗，我们还对以上声像图进行更加仔细的分析而发现：有一些套叠包块长度在1.6～3.9cm，平均（2.8±0.3）cm，直径在1.1～2.1cm，平均（1.5±0.2）cm，同时不伴有肠壁水肿，不伴有网膜及淋巴结的套入，不伴有肠管扩张及腹腔积液等其他声像图者，经过探头加压或其他简单的对症支持治疗包块在24小时内能消失者，我们将它分类为暂时性肠套叠（图2）。

图1

图2

在临床治疗中无一例患儿行手术复位；61例确诊为原发性持续性肠套叠，行X线气体灌肠后包块消失成功；137人确诊为暂时性肠套叠，52人用探头按压以后包块消失，73人活动及热敷半小时后复查包块消失，12人通过通便、解痉及各种对症处理24小时后复查包块消失。所有患儿1月后随访复查，有2例暂时性肠套叠患儿再次发生暂时性小肠套叠，用探头按压包块消失。

3.讨论

原发性肠套叠超过90%的病例发生在回盲部，为部分肠道及系膜套入结肠所致。套入的肠管可因受压而致血运障碍，长时间会引起肠壁坏死或肠穿孔等严重并发症[1]。其病因并不明确，有学者认为其发生可能跟肠道蠕动功能紊乱有关，常合并有腹泻、胃肠型上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎等。而超声在诊断原发性肠套叠上具有高度的特异性及敏感性，已经成为首选的辅助影像学检查，随着高频超声探头及图像质量的发展，肠套叠的早期检出率明显增加，肠套叠的手术率也明显下降[2]。而从1840年Goldman等首次报道了4例肠套叠患儿在检查过程中套叠部位自行消失[3]，暂时性肠套叠逐渐引起大家的重视。

我们发现原发性肠套叠通过其特征性的同心圆征与套叠征并不难诊断，但是暂时性的肠套叠可自行复位并不需要X线下气体灌肠或者超声引导下水灌肠，而持续性肠套叠则需要我们及时的进行灌肠处理，以免套叠肠管缺血坏死等引起更加严重的并发症[4]，所以对于肠套叠的分型对我们来说至关重要。通过观察结合文献报道[5]，我们总结了暂时性肠套叠的超声声像图表现：①套入长度短，常＜4cm；②套入直径小，常＜2.1cm；③常发生于脐周及右上腹；④不伴有肠壁水肿；⑤常不伴有网膜及淋巴结的套入。而持续性肠套叠则具有套入长度长、直径大，常伴有肠壁水肿及网膜、淋巴结的套入。如果在分型较困难的时候我们可以用探头加压以帮助其复位，如果还不行者可让患儿活动或热敷半小时后再复查超声[6]，如果套叠包块仍然没有消失者可给予相关对症处理24小时后再次复查，如若仍不复位者再行灌肠治疗。

综上所述，超声已经作为小儿原发性肠套叠的首选检查方法，而高频超声能够更加细致全面的分析套叠包块的声像图特点，可以早期及时的发现原发性肠套叠并对其进行分型，并可动态的观察及复查随访，避免不必要的灌肠复位及手术治疗，对小儿原发性肠套叠的诊断及治疗具有重要的临床意义。