经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的临床体会

刘欣欣 袁和学 曾宪东

作者单位：1.110847 沈阳，辽宁中医药大学；2.沈阳市肛肠医院；3.沈阳医学院附属中心医院

肛瘘是直肠或者肛管与周围软组织间异常相通所形成的通道，早期文献又称其为痔漏、漏疮、穿肠漏等[1]。典型的临床特征为疼痛、流脓性分泌物、瘙痒并伴有条索状物。本病好发于男性，女性相对较少，各年龄段均可见，不除外婴儿。复杂性肛瘘指有＞2个或瘘管较长且弯曲的肛瘘[2]。如不治疗会导致直肠肛管周围脓肿反复发作，给患者生存质量带来严重影响，因此应积极治疗[3]。临床中治疗肛瘘方法，关键在于内口处理、瘘管清除、通畅引流。随着外科学新理念的发展，尽可能地保护肛门括约肌功能为一种新的趋势。为进一步探讨临床中利用经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)医治复杂性肛瘘的疗效，笔者选取沈阳市肛肠医院2017年1—6月收治的患者60例，行临床研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取就诊于沈阳市肛肠医院2017年1—6月的经指诊及相关辅助检查诊断为复杂性肛瘘的住院患者60例为研究对象，采集其相关数据资料。运用随机法将其分成观察组和对照组各30例。观察组男18例、女12例；年龄13～67岁，平均(36.33±2.6)岁；病程(4.35±1.08)个月。对照组男16例、女14例；年龄15～65岁，平均(37.43±2.1)岁；病程(3.46±1.11)个月。两组患者基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。本次临床研究征得医院伦理科批准，并向患者及家属详述研究目的、方法及过程，同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 纳入标准 参照全国高等学校“十二五”规划教材《肛肠病学》中关于复杂性肛瘘的定义[4]；年龄13～67岁，且对复杂性肛瘘未进行过手术治疗；肛管直肠腔内超声提示具有＞2个内外口或者＞2条瘘管以辅助诊断；具有典型的疼痛、流脓性分泌物及瘙痒症状的患者。

1.2.2 排除标准 孕期、哺乳及月经期女性患者；并发严重高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肝肾系统疾病者；术前行肠镜及胸部平扫提示炎性肠病、结核病患者；入院行心理测评焦虑抑郁的精神疾病患者；合并肝炎、人免疫缺陷病毒(HIV)等传染性疾病的患者；不能配合完成术后回访的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行经括约肌间瘘管结扎术。采用骶麻，截石位消毒肛周皮肤，铺无菌巾后开始手术。于括约肌间沟做一弧形刀口进行切开，充分、清晰暴露括约肌间瘘管。用直角钳勾住括约肌间瘘管，3-0可吸收线将靠近内括约肌一侧瘘管结扎，沿瘘管分离外括约肌处瘘管1～2 cm，3-0可吸收线结扎靠近外括约肌一侧瘘管，并切断两个结扎点间瘘管[5]。从外口注入亚甲蓝混合液验证瘘管是否被结扎离断。刮匙充分搔刮清楚残余瘘管壁及炎症组织，采用甲硝唑氯化钠注射液进行瘘管内冲洗。间断缝合括约肌间切口，对外口进行充分引流，内口进行结扎缝合。将创面填塞后进行包扎固定，术毕。

1.3.2 对照组 行传统切割挂线术。术前准备同观察组。将食指探入肛管并找到内口，用探针从外口进入主要感染瘘道，并从内口探出。将位于外括约肌深部以下的分支瘘道均予以切开，以刮匙搔刮腐败组织及硬化纤维管壁。于通过耻骨直肠肌或肛门外括约肌深部的瘘管进行悬挂橡胶圈并用丝线结扎，术闭。

1.4 观察指标 观察复杂性肛瘘手术后平均创面愈合时间、平均住院时间；采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术后1 d、3 d及7 d的疼痛进行评估：用一条长约10 cm的可滑动的游动标尺，共10个刻度，0～10分；0分表无痛，10分表难以忍受的最剧烈的疼痛，分数越高疼痛越重[6]。选用Wexner评分评估患者术后1周、1个月及3个月的肛门功能：根据患者每日排便情况进行测试的问卷，从排气、液体便、固体便、是否需要纸垫以及生活习惯改变等5个方面进行评估；0分为肛门功能正常，20分表明肛门排便功能失禁伴生活方式的改变[7]。

1.5 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》中关于治疗肛瘘效果评定的相关内容，将本资料中的疗效分为以下4个等级：创面消失，患者无明显临床症状为治愈；未见明显创面，术前流脓及肿胀疼痛等临床症状完全缓解，可见患者肛周较湿，患者自感瘙痒为显效；临床见创面未发生完全愈合，术前流脓及肿胀疼痛等临床症状有所缓解，患者自感瘙痒感减轻为有效；治疗前后相关症状无缓解为无效[8]。治愈率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%，所有患者均完成为期3个月的随访。

1.6 统计分析 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析比对，计量资料以均数±标准差，比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治愈16例、显效7例、有效3例、无效4例，总有效率为86.67%；对照组治愈13例、显效8例、有效2例、无效7例，总有效率为76.67%，两组差异无统计学意义(χ2=0.750，P＞0.05)。

2.2 两组患者住院情况比较 观察两组平均创面愈合时间及住院时间分别为(23.89±3.67)d、(10.54±2.21)d，对照组分别为(32.78±3.05)d、(14.97±3.25)d，差异均有统计学意义(t=5.493、3.672，P＜0.05)。

2.3 两组患者VAS评分比较 观察组术后1 d、3 d、7 d的VAS评分低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.4 两组患者Wexner评分比较 观察组术后1周、1个月、3个月Wexner评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

肛瘘在肛肠科属于一种较为常见的疾病，据相关临床数据统计，在我国约占肛门直肠疾病的1.67%～3.6%，国外约占5.8%～25%[9]。随着人们生活、饮食及排便习惯的改变，在我国本病的发病率也在逐年上升，主要表现为肛旁溃口反复流脓性分泌物、疼痛及瘙痒等，严重影响患者的生存质量，对其生活、工作及学习等方面造成困扰。手术是本病的唯一治疗方法，但由于复杂性肛瘘多侵及肛门括约肌，加重了手术操作的困难。随着医疗技术的发展，微创理念备受关注，尽可能保留肛门括约肌功能、减轻患者疼痛成为本病的研究热点。因此，如何在保证治愈率的基础上更好地保护肛门正常形态和功能是当前高位肛瘘治疗面临的关键问题[10]。

传统的切割挂线术是临床较常用的手术方法，通过挂线对患者肛门括约肌进行慢性切割、并保证引流通畅，待创面新鲜长出新的肉芽组织拔出橡胶圈。此术式操作简便，并完整清除感染的瘘道组织。但由于对肛门括约肌的慢性切割勒断，对肛门的创伤较大，使创面愈合时间、住院时间延长，同时给患者带来疼痛及肛门排便功能的损伤，甚者肛门失禁影响患者的排便功能。有文献报道，该术式存在34%～63%的风险发生轻度肛门失禁[11]。且术后排便导致粪便进入瘘管，如果换药不及时或者患者清洁不彻底，极易引起继发感染，影响治疗效果，增加术后并发症的发生。

相对而言，经括约肌间瘘管结扎术是一项相对安全且疗效显著的保留括约肌术式，2007年由泰国医生Rojanasakul提出。该术式适用于括约肌间瘘管形成的肛瘘，亦可用于首次手术失败的二次肛瘘手术患者，行此手术前可通过指诊、借助索罗门定律诊断感染内口，进一步行肛门直肠腔内超声及肛门镜等辅助检查，明确瘘管走形及感染侵及的肌肉组织。本术式经括约肌间入路，能完整清除感染的括约肌间瘘道，靠近内外括约肌处对其间瘘管进行结扎切除，对内外括约肌起防御保护的作用，最大程度地保留患者括约肌，从而减轻手术对肛门功能的损害，为二次手术留有余地，不影响肛门排便功能。而且本术式创面较小，能显著缩短患者创面愈合时间及住院时间，并能够显著减轻疼痛，将微创理念贯穿其中，备受患者青睐。

综上所述，经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘，能够完整保留肛门括约肌功能，对患者的生活治疗具有一定保障作用，值得临床广泛应用及推广，但对于经括约肌间瘘管结扎术更需要大样本及多中心的临床研究来支持，为复杂性肛瘘的患者提供最优术式，给患者带来更好的生活质量，亦是从事临床的医生的一种挑战。

表1 两组患者术后VAS和Wexner评分比较(分)