超声造影结合彩色多普勒超声在评估乳腺癌新辅助化疗效果中的应用

2018-09-03韩彦峰邹淑伟王宝华

中国医药导报 2018年13期

韩彦峰　邹淑伟　王宝华

[摘要] 目的探讨双模（超声造影结合彩色多普勒超声）在评估乳腺癌新辅助化疗（NAC）中的应用价值。方法选取2016年3月～2017年3月台州市中西医结合医院收治的65例乳腺癌患者作为观察对象。所有患者术前均接受NAC，于NAC前后进行超声造影以及彩色多普勒超声（CDFI）检查，观察超声造影、CDFI声像图特点及联合应用在评估乳腺癌NAC疗效中的应用价值。结果根据NAC病理系统分级标准将经NAC治疗的65例乳腺癌患者可分为化疗有效54例，无效11例，单纯CDFI对疗效评估敏感性为79.25%，特异性为33.33%，双模联合CDFI超声对疗效评估敏感性为96.23%，特异性为75.00%，双模联合超声检查对疗效评估的敏感性明显高于单纯CDFI，一致性分析结果显示Kappa值为0.664，双模态联合超声评估NAC疗效的敏感性高于单纯CDFI，并且Kappa值明显高于单纯CDFI评估结果（Kappa值为0.512）；超声造影检查中乳腺癌患者NAC前后患者达峰時间（TTP）、增强时间（MTT）比较，差异无统计学意义（t=1.052、1.179，均P > 0.05），但化疗后患者峰值强度（PI）、曲线下面积明显低于NAC化疗前，差异有统计学意义（t=4.513、125.631，均P < 0.05）；病理评估NAC有效缓和峰值强度变化率明显高于无效患者，差异有统计学意义（t=5.916，P < 0.05），而构建的ROC曲线显示以灵敏度、特异度之和最大对应的峰值强度变化率作为截断值，在分辨NAC是否有效时最为准确。结论双模态超声造影结合CDFI检查能够准确评估乳腺癌NAC治疗效果，较单纯CDFI评估结果更为可靠、准确，具有临床应用及推广价值。

[关键词] 超声造影；彩色多普勒超声；乳腺癌；新辅助化疗；疗效评估

[中图分类号] R737.9、R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0105-04

[Abstract] Objective To discuss the value in the neoadjuvant chemotherapy for breast cancer with contrast-enhanced ultrasonography and color Doppler ultrasound. Methods From March 2016 to March 2017， 65 cases of breast cancer patients in Chinese and Western Medicine Hospital of Taizhou were selected as the observe object， all patients underwent neoadjuvant chemotherapy （NAC）， ultrasound imaging and color Doppler ultrasound （CDFI） examination were used before and after NAC. The value of contrast-enhanced ultrasonography， CDFI ultrasonography and combined application in assessing the efficacy of NAC in breast cancer were observed. Results According to the Miller and Payne pathology classification criteria， all the patients could be divided into chemotherapy （54 cases） and ineffective （11 cases） after NAC treatment. The sensitivity of CDFI was 79.25%， the specificity was 33.33%， the sensitivity of the dual-mode and CDFI ultrasound was 96.23%， the specificity was 75.00%. The accuracy of the dual-mode and ultrasound examination was significantly higher than CDFI， the results of the coherence analysis showed that the Kappa value was 0.664， the patients underwent CEUS before and after NAC. There was no significant difference in time （TTP） and enhancement time （MTT）， the differences was not statistically significant （t=1.052， 1.179， all P > 0.05）， the peak intensity （PI） and area under the curve were significantly lower after chemotherapy than before NAC， the differences were statistically significant （t = 4.513， 125.631， all P < 0.05）， pathological assessment of NAC effective relief of peak intensity changes was significantly higher than ineffective patients， the difference was statistically significant （t = 5.916， P < 0.05）. The ROC curve showed that is the most accurate when resolving NAC validity by the peak intensity change rate corresponding to the sum of sensitivity and specificity was used as the cutoff value. Conclusion Dual-mode contrast-enhanced ultrasonography combined with CDFI examination can accurately assess the effect of breast cancer NAC treatment， relative to the CDFI evaluation， the results are more reliable， accurate， it can be widely used in the clinical.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasonography； Color Doppler ultrasonography； Breast cancer； Neoadjuvant chemotherapy； Efficacy evaluation

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）目前已成为乳腺癌术前常用的治疗方案，其目的为通过NAC控制、减小肿瘤的体积，消灭肿瘤周围病灶，控制肿瘤对周围组织的浸润，使患者尽可能的满足外科手术治疗要求，提升乳腺癌临床治疗效果，改善患者近远期生存率及生活质量[1-2]。因此对于乳腺癌NAC疗效的准确评估具有重要的临床意义，其直接决定患者后续手术及术后化疗方案，彩色多普勒超声（color doppler flow，CDF）是既往常用的乳腺癌NAC疗效评估方法，但其在疗效评估中存在一定的局限性[3]，本组研究通过对台州市中西医结合医院（以下简称“我院”）收治的65例乳腺癌患者进行观察分析，探讨超声造影结合CDFI的超声检查方案在评估乳腺癌NAC疗效中的应用价值，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2017年3月我院收治的65例乳腺癌患者作为观察对象。均为女性患者，年龄36～75岁，平均（55.5±19.5）岁；体重42.8～86.5 kg，平均（64.6±21.8）kg；临床病理分期：Ⅱa期12例，Ⅱb期15例，Ⅲa期28例，Ⅲb期10例；病理分型：浸润性导管癌48例，浸润性小叶癌10例，鳞状细胞癌4例，髓样癌3例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者已知情同意并签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理道德委员会审核；经组织病理学试验证实为乳腺癌，并明确病理分型；均接受术前NAC；均接受自动乳腺全容积成像以及彩色多普勒超声检查。排除标准：合并急慢性感染患者；精神疾病患者；合并其他部位原发肿瘤患者；存在NAC禁忌证患者；合并心、肝、肾功能不全患者；严重心脑血管疾病患者。

1.3 研究方法

采用我院通用GE Logic E9型彩色多普勒超声仪进行检查，超声造影检查选用9 L4超声探头，探头频率为9 MHz，机械指数设定为0.16，选用BRACCO声诺维（Sono Vue）超声微泡造影剂，首先进行常规二维超声以及彩色多普勒超声，定位乳腺原发病灶的位置并观察肿块形态及周围累及情况，观察肿块边缘、内部、后方回声情况，观察肿块内部及周围血流供应信号等，在二维超声界面下选取病灶显示完整、血流信号丰富且包含周围部分正常腺体的切面进行超声造影检查，经患者肘静脉快速团注声诺维4.8 mL，后冲注10 mL生理盐水，实时存储动态图象180 s，观察造影过程直至病灶增强消失，对造影声像图进行后处理并描绘感兴趣区，绘制时间-强度曲线并计算峰值强度（PI）、达峰时间（TTP）、平均增强时间（MTT）以及曲线下面积（AUC）。

1.4 观察指标

由我院超声科2名副主任医师级别以上的诊断医师采用双盲法进行评估，超声造影与彩色多普勒超声二者评估结果有1个判定无效则总结果为无效，疗效评估基于RECIST指南进行评估，主要通过NAC 前后乳腺原发病灶最长径总和变化情况、病灶消失以及无新病灶出现、病灶最长径总和减少超过30%，反之未达到上述疗效标准则为无效。病理疗效评估标准则基于Miller & Payne病理反应分级标准进行评估。计算各种方法评价疗效的灵敏度与特异度，其中灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度为真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，一致性分析采用Kappa检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CDFI在评估乳腺癌NAC效果准确性方面的应用

根据Miller and Payne病理反应分级标准对65例乳腺癌患者NAC疗效进行分析，其中NAC有效53例，无效12例。CDFI对65例乳腺癌NAC疗效评价结果显示其灵敏度为79.25%，特异度为33.33%，与病理学分级评估结果的一致性分析显示，Kappa值为0.512。见表1。

2.2 双模态联合超声在评估乳腺癌NAC疗效中的应用

双模态联合超声评估乳腺癌NAC疗效的敏感性为96.23%，特异性为75.00%，一致性分析结果显示Kappa值为0.664，双模态联合超声评估NAC疗效的敏感性高于单纯CDFI，并且Kappa值明显高于单纯CDFI，即双模态联合超声评估结果与病理评估结果的一致性更高。见表2。

2.3 NAC前后超声造影检查相关参数的变化情况

NAC后PI/DB、AUC指标明显低于NAC前，差异有统计学意义（P < 0.05）；但NAC后患者TTP、MTT指标与NAC前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3、图1。

2.4 NAC后不同疗效患者超声造影参数比较

病理评估NAC有效患者峰值强度变化率明显高于无效患者，差异有统计学意义（P < 0.05），而构建的ROC曲线显示以灵敏度、特异度之和最大对应的峰值强度变化率作为截断值，在分辨NAC是否有效时最为准确。见表4。

3 讨论

影像学检查手段应用于乳腺癌NAC 效果评估中主要是通过定量以及定性两方面的资料进行评估，目前临床尚缺乏影像学手段应用评价乳腺癌化疗效果及治疗指导方面的统一体系，仅可通过对化疗前后肿瘤病灶形态学改变的描述实现病情与疗效的初步评估[4-5]。结合NAC 后乳腺癌病灶的病理变化分析认为，病灶坏死与纤维化是肿瘤细胞消退的途径与结局，传统常规二维超声难以准确鉴别化疗后短期内病灶组织的坏死、纤维增生与残留癌灶[6-7]，并且化疗药物对病灶的消灭程度往往存在极强的随机性，病灶经化疗药物作用后形态通常会变得愈加无規则，这便导致NAC效果评估的不准确，影响超声检查技术在乳腺癌NAC效果评估中的应用价值[8-10]。

而在本组研究中，采用超声造影结合CDFI技术的双模态超声检查方案在评估疗效方面，单纯CDFI对疗效评估敏感性为79.25%，特异性为33.33%，双模联合CDFI超声对疗效评估敏感性为96.23%，特异性为75.00%，双模联合超声检查对疗效评估的准确性明显高于单纯CDFI，一致性分析结果显示Kappa值为0.664，双模态联合超声评估NAC疗效的敏感性高于单纯CDFI，并且Kappa值明显高于单纯CDFI，而超声造影检查中乳腺癌患者NAC前TTP、MTT比较差异无统计学意义（P > 0.05），但化疗后患者PI、AUC明显低于NAC化疗前；结果提示双模态超声检查技术在评估乳腺癌NAC疗效方面较为安全、可靠，具有较强的可行性与准确性。

而结合乳腺癌的病理学研究认为[11]，乳腺癌作为血管依赖性病变，具有新生血管网丰富的特点，而新生血管的生成与患者预后结局具有密切的联系，CDFI能够准确显示乳腺癌病灶内部的血流灌注情况[12-13]，但CDFI对微血管、小血管的成像能力相对较弱，而超声造影检查技术可观察到40 μm以下的微血管结构与内部血流信号，因此采用超声造影能够更为清晰的显示病灶周围及内部血管走行、分布情况[14-15]。乳腺癌的发生发展过程中，在早期形态学变化时便伴有不同程度的血管生成，常规二维超声无法辨识新生血管，CDFI能够鉴别中、大血管的分布以及血供情况[16]，而超声造影不仅能够鉴别微血管、小血管的变化[17]，还能准确显示肿瘤浸润性生长的边缘，CDFI与超声造影在一定程度上互相弥补劣势，同时还能准确地显示病灶血流灌注情况及内部的灌注缺损[18-20]。

综上所述，双模态超声造影结合CDFI检查能够准确评估乳腺癌NAC治疗效果，较单纯CDFI评估结果更为可靠、准确，具有临床应用及推广价值。但本组研究仍存在一定的缺点与不足，如样本容量较小可能导致结果、结论客观性不足，并且本组研究并未针对不同病理类型乳腺癌患者的NAC 效果及评估进行细分，这有待于进一步临床研究证实。

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