低温等离子刀配合中药熏洗治疗肛瘘的临床研究

陈吉亮 刘永明 张秀岭

肛瘘即肛管直肠瘘，占我国肛肠病1.67%～3.6%[1]，男性多见，指肛管、直肠形成与周围皮肤相通的异常管道，其组成部分包括内口、瘘管、外口，主要特征是肛窦内存在瘘管内口，管道经直肠肛门周围组织，并在皮肤处形成外口，伴有明确的脓性分泌物，外口闭合有明显疼痛感，并可在外口出现继发性破口流脓，且病情反复[2-3]。肛瘘分高低位两种，其中高位肛瘘多在术后出现肛门正常生理功能受损，且愈合周期长、复发率高，在治愈疾病的同时保护肛门正常生理功能且缩短康复周期成为临床研究的重点[4-5]。低温离子刀是近年新兴微创治疗方法，有关其用于肛瘘治疗的相关研究较少，本次研究选取80例肛瘘患者进行随机对照，对其临床价值进行分析，结果如下。

资料与方法

一、临床资料

选取衡水市第四人民医院肛肠科2012年8月至2016年8月80例肛瘘患者为研究对象，符合 《痔临床诊治指南（2006版）》[6]中肛瘘诊断标准，年龄＞18岁，自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除合并严重内科疾病、妊娠及哺乳期妇女、合并其他影响愈合进程慢性疾病及多次肛瘘手术患者。将入选患者抽签随机分为观察组与对照组，各40例。观察组男25例，女15例；年龄37～59岁，平均（51.2±5.9）岁；病程1.5～7年，平均（4.3±2.1）年；低位肛瘘 15例（其中单纯性10例、复杂性5例），高位肛瘘25例 （其中单纯性20例，复杂性5例）。对照组男22例，女18例；年龄40～62岁，平均（52.5± 6.1）岁；病程 1.8～7.5年，平均（4.1±2.2）年；低位肛瘘13例（其中单纯性8例、复杂性5例），高位肛瘘27例（其中单纯性22例，复杂性5例）。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法

观察组实施低温等离子刀治疗，术前常规清洁灌肠，均采取腰俞穴麻醉，常规消毒铺巾，于瘘管外口做0.5 cm放射状切口，术中可使用手术刀适当延长肛瘘外口长度使瘘管完全暴露，同时取瘘管组织进行组织学检查。先以探针确定内口位置及瘘管走向，后采用等离子刀沿瘘管病主、支管消融切除，如探查仍无法确定瘘管走向则立即退出刀头，明确部位后再进行消融，将瘘管组织充分切除，后在双叶肛门镜下定位并破坏内口，使离子刀头由内口穿出，后消融切除内口、周围炎性组织，亦可扩大内口切口辅助引流，以上消融完成后行指检确定效果，后用7号丝线由肛外内口基底部全层缝合1针，使瘘管与内口通道关闭，术后常规2%碘伏消毒内、外口，填油纱辅助引流，术后抗感染3 d，定时换药，疼痛严重者口服止痛药，7～12 d拆线。

对照组采取切开挂线引流术治疗，瘘管周围1%利卡多因局麻，球头探针绑扎消毒橡皮筋，由瘘管外口探进，在内、外口处切开皮肤，将肛管直肠环以下切开，切除瘘管，刮勺刮除病变组织，拉紧橡皮筋，捆扎后去头，最后缝合创口。

两组均采取中药熏洗治疗，组方：黄芪、苦参、苍术、地榆、黄柏、马齿苋、荆芥各25 g，明矾20 g，加水300 mL煎煮，后加水至1 500 mL并煮沸，对患处进行熏蒸，每次10 min，持续治疗2周。

三、疗效标准

痊愈：肛瘘内外口完全处于闭合状态，开放创面修复。未愈：内外口未闭合，仍可见分泌物。

四、观察指标

1.疼痛程度

采用视觉模拟疼痛评分（VAS）对术后1、3、7 d疼痛程度进行评估，用0～10 cm游动标尺让患者根据疼痛程度选择对应数值，分值越大则表示疼痛程度越重。

2.肛门功能

①肛门括约肌功能正常：大便控制正常，无漏液、漏气；损伤：无法有效控制排便[7]；②肛门功能指诊 正常：裹指功能正常；损伤：裹指能力降低、无力或无收缩反应[8]；③肛门形态正常：形态正常；畸形：锁孔样畸形[9]。

3.术后3月通过入院复查、电话随访确定是否复发。

五、统计方法

应用SPSS 19.0处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，理论频数＜5时取校正χ2值；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内多时点采用重复测量方差分析，两两对比采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组疗效比较

两组痊愈率均为100.0%（40/40），差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

二、两组术后疼痛水平比较

观察组术后1、3、7 d疼痛水平均明显低于对照组 （P＜0.05），见表 1。

表1两组术后疼痛水平比较 （s，分）

表1两组术后疼痛水平比较 （s，分）

组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d F值 P值观察组 40 3.1±1.1 3.9±1.5 3.2±1.2 2.2±0.8 14.582 0.000对照组 40 3.0±0.9 5.5±2.3 4.1±1.9 3.5±1.1 10.030 0.000 t值 - 0.445 3.685 2.533 6.045 - -P值 - 0.658 0.000 0.013 0.000 - -

三、两组术后创面恢复情况

观察组创面恢复时间为（20.3±7.4）d，显著低于对照组的（27.6± 8.5）d，差异有统计学意义（t＝ 4.097，P ＝ 0.000）。

四、两组术后肛门功能比较

观察组肛门括约肌功能显著优于对照组 （P＜0.05），两组肛门指诊括约肌功能、肛门形态比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 2。

表2两组术后肛门功能比较 [n（%）]

五、随访结果

随访3月，观察组无复发患者，对照组复发2例，占5.0%（2/40）， 组间比较差异无统计学意义 （校正χ2＝0.513，P＝0.474）。

讨 论

近年随着微创理念的成熟，离子刀因其显著微创性得到临床广泛应用，目前其用于肛瘘治疗的研究相对较少。低温等离子射频是指一段100 kHz频率的技术，可将电解液激发为等离子体，其治疗原理在于打断分子键，将靶组织细胞进行分子解体，实现低温下切割（40～70℃），由于电流不直接进入人体，因此不会导致组织异常发热，治疗中保持低温状态，较常规激光、电刀等安全性更高[10-11]。

本次研究两组在不同手术基础上配合中药熏洗，本次自拟方黄芪、苦参、苍术等均可清热解毒的、消肿止痛、利水渗湿，可加快术后创面愈合。本次研究显示两组治疗肛瘘均具有显著疗效，痊愈率均达100%，提示等离子刀及切开挂线术均为治疗肛瘘的有效方式，与既往研究结果基本吻合[12]。另本次结果显示观察组术后肛门括约肌功能正常率显著高于对照组，而指诊括约肌功能比较无差异，且均未出现肛门畸形，切开挂线术对操作者操作水平有较高要求，尤其是术中挂线松紧度、肌肉厚度等均较为主观，肌肉太薄则导致组织切割断裂过早，太厚则不易切除，另外切开挂线术较低温等离子术手术创伤较大，术后纱条换布等操作均会导致肛门功能受损[13]，故对照组术后肛门功能受损较严重，部分患者术后引流不畅需再次扩创引流，最终影响愈合进程[14]，本次研究亦证实观察组术后创面愈合时间明显较短，提示等离子刀术可促进术后愈合，加快患者的康复进程。黄德铨等[15]对高位单纯性肛瘘患者采取离子刀治疗，结果显示其术后创面愈合时间较传统手术明显缩短，与本次研究基本吻合。对照组随访期间出现2例复发，由于两组治疗均实现100%切除，因此有关离子刀能否降低术后复发仍需后期深入研究，唐勤富等[16]认为等离子刀治疗肛瘘可获得更彻底的清除率，因此术后复发率较低，与本次研究不符，考虑与其所纳入患者均为高位肛瘘有关。

综上所述，低温等离子刀联合中药熏洗治疗肛瘘效果显著，可使术后康复质量获益，具有较高的临床应用价值。