经内镜与经皮肝穿植入金属自膨胀式支架解除胆管恶性梗阻疗效比较

朱蔓然 李少明 卢如相 郭勇杭 杨斯琪 庄小端 邓果明

阮伟清4 吕应霞4 钱 凯3

恶性阻塞性黄疸（MOJ）为多种疾病导致的一组症候群，早期病因诊断困难，患者生活质量及生存率较低，常在初诊后6个月内死亡。MOJ治疗的关键是为胆管减压[1]。胆道金属支架植入术治疗MOJ已成为临床公认的有效治疗措施[2]。目前经PTCD植入金属自膨胀式支架（SEMS），可不需要外引流，而是放置留置导管。与ERCP植入相比，经皮植入的支架内径较大，但由于目前大孔径十二指肠镜的应用，ERCP亦可以植入相同直径的支架。Speer等[3]进行的前瞻性随机对照研究比较了经PTCD及经ERCP的支架植入，发现二者总体存活率并无差异，但经ERCP植入30 d内病死率更低。目前国内外对ERCP植入和PTCD植入SEMS解除胆管恶性梗阻的研究较少。本研究回顾性分析适合于ERCP植入及PTCD植入的恶性胆道梗阻病例，比较两种植入方法的临床疗效、并发症以及术后生活质量。

资料与方法

一、一般资料

对2007年1月至2017年12月粤北人民医院收治的50例恶性胆道梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。其中ERCP组男17例，女11例，平均年龄（70.46±8.09）岁，其中肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型3例，胆总管恶性肿瘤17例，胰头癌3例，壶腹部癌5例；PTCD组男15例，女7例，平均年龄（71.91±7.25）岁，其中肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型4例，胆总管恶性肿瘤13例，胰头癌2例，壶腹部癌3例。两组患者基线情况无统计学差异 （P＞0.05）。

二、入选标准

1.纳入标准

①有进行性皮肤巩膜黄染等临床表现，结合MRCP、MR或CT等检查确诊为胆管恶性狭窄；②原发病包括肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型，胆总管恶性肿瘤，胰头癌，壶腹部癌等；③均适合于ERCP及PTCD植入金属自膨胀式支架；④术前患者均已签署知情同意书。

2.排除标准

①适用于经皮操作不适合ERCP操作的肝门部恶性肿瘤BismuthⅡ、Ⅲ型者；②拒绝行手术治疗者。

三、设备与材料

采用OLYMPUS公司TJF-240及TJF-260V电子十二指肠镜及治疗设备，COOK公司胆道扩张探条，Boston公司黄斑马导丝，美国Boston 8～10 Fr金属自膨胀式支架等。

四、治疗方法

1.经ERCP植入支架

术前禁食10 h，术前30 min肌肉注射654-2注射液10 mg、地西泮注射液10 mg、盐酸哌替啶注射液75 mg。患者取俯卧位，经口十二指肠镜到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，胆总管插管成功后进行胆管造影，先用探条扩张胆道狭窄段，选择长度适中的胆道支架，循导丝植入8～10 Fr金属支架。见图1。

2.经PTCD植入支架

患者取仰卧位以超声定位选择穿刺点，2%利多卡因麻醉至肝包膜，经皮经肝胆道造影术，穿刺套管针循超声穿刺引导线刺入胆管，拔除针芯后见黄色或褐色胆汁溢出，注入胆管造影剂后调整穿刺针位置，经PTC穿刺针外套管插入导丝，拔除穿刺针外套管，循导丝置入8 Fr血管鞘，以扩张导管与斑马导丝相结合，反复试插并通过狭窄的胆管，造影确定狭窄段位置和长度后，植入8～10 Fr金属内支架。见图2。

所有患者术前均检查肝功能并完成术前准备。术后监测患者生命体征，并严密观察有无消化道出血、胰腺炎、胆道穿孔、支架移位，经皮植入的患者注意导管自发移位、穿刺部位疼痛及炎症、导管周围腹水、胆汁外渗等并发症的发生。两组患者均给予奥曲肽或生长抑素抑制胰酶、抗感染、护肝对症治疗。术后5～7 d复查肝功能。

四、评估指标

1.主要疗效

比较两组支架植入成功率，30 d内病死率，术前与术后 5 ～ 7 d 肝功能指标（TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT）差异。ERCP操作后失败再行PTCD植入成功情况。

2.生活质量评价

每个患者采用肿瘤病人生活质量评分（QOL）表对治疗前及治疗后1周进行评分，等于或低于50分为差，高于50分为良好。

3.并发症

观察有无消化道出血、胆管炎、胰腺炎、胆道穿孔、支架移位、经皮导管自发移位、穿刺部位疼痛及炎症、导管周围腹水、胆汁外渗等。

五、统计方法

结 果

一、两组支架植入成功率，30 d内病死率对比

ERCP组植入成功率为 92.86%（26/28），PTCD组为100.00%（22/22），两组植入成功率无统计学差异 （Fisher精确检验，P＝0.493）。ERCP组术后30 d内无患者死亡，死亡率0.00%（0/26），PTCD组为9.09%（2/22），两组比较无统计学差异（Fisher精确检验，P＝0.205）。ERCP组有2例插管失败：1例为十二指肠乳头部肿瘤，1例为壶腹部肿瘤，改行PTCD植入均获成功。PTCD组术后30 d内1例死于反复胆道出血并发支架堵塞及肝衰竭，另1例死于化脓性胆管炎。

二、两组术前与术后5～7 d肝功能的变化

两组术前肝功能指标（TBil、DBil、AST、ALT、AKP、GGT）对比差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；术后各项肝功能指标均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间上述指标差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 1。

三、生活质量评价

ERCP组治疗前后优良率分别为19.23%（5/26）、96.15%（25/26），PTCD 组治疗前后优良率分别为 18.18%（4/22）、59.09%（13/22）。 两组治疗前评分优良率对比，差异无统计学意义（连续校正χ2＝0.00，P＝1.000）。ERCP组术前、术后对比差异有统计学意义 （χ2＝ 31.515，P ＝ 0.000）；PTCD 组术后与 ERCP组术后对比，差异有统计学意义（连续校正χ2＝7.805，P ＝ 0.005）。

图1经ERCP支架植入前（A）及支架植入后（B）

图2经PTCD支架植入前（C）及支架植入后（D）

表1两组术前、术后5～7 d肝功能的差异对比 ±s）

表1两组术前、术后5～7 d肝功能的差异对比 ±s）

注：*与术前比较，P＜0.05；△采用校正t检验

组别 n Tbil（μmol/L）术前术后ERCP组 26 279.31±89.53 64.73±13.38*PTCD组 22 294.73±90.40 69.32±20.50*t值 - -0.592 -0.931 P值 - 0.557 0.357 Dbil（μmol/L） AST（U/L）术后 术前 术后 术前164.15±61.41* 194.08±66.17 114.12±49.02* 172.38±41.53 196.05±80.29* 226.05±66.68 124.86±61.32* 177.64±29.61-1.558 -1.662 -0.675 -0.496 0.126 0.103 0.503 0.623组别 n ALT（U/L）术前术后ERCP组 26 225.42±36.46 272.31±40.98*PTCD组 22 228.77±43.66 290.27±88.78*t值 - -0.290 -0.897△P值 - 0.773 0.390 AKP（U/L） GGT（U/L）术后 术前 术后 术前64.15±12.94* 533.85± 92.07 217.85±36.26* 837.58±246.10 74.41±30.43* 550.00±106.93 240.77±49.77* 839.41±346.48-1.472△ -0.563 -1.842 -0.021 0.152 0.576 0.072 0.983

四、两组术后近期并发症发生率对比

两组术后早期主要并发症为消化道出血、胆管炎、胰腺炎。PTCD组存在穿刺口疼痛及炎症、胆汁外渗。RECP组、PTCD组并发症发生率分别为11.54%（3/26）和 31.81%（7/22）。两组均无胆道穿孔及支架移位、经皮导管自发移位、导管周围腹水。两组间并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2两组术后主要并发症发生率比较 [n（%）]

讨 论

恶性胆道梗阻患者肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而逐渐增加，大量肝细胞凋亡造成肝纤维化异常增生[4]。同时胆道压力增加使胆汁逆流，导致门静脉压增高和肝动脉阻力增加，入肝血流量减少致肝细胞相对缺血缺氧，肝脏病理改变加重[5]。如不及时解除胆道梗阻将导致肝功能衰竭，造成患者死亡。施行胆管减压是解除恶性梗阻性黄疸、改善肝功能的有效措施[6-7]。SEMS由于内径较大，晚期出现支架堵塞较塑料支架少见[8]，常用于缓解胆道恶性梗阻，可经ERCP或经PTCD植入。

我们选择的肝门部恶性肿瘤BismuthⅠ型、胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌患者均适用于ERCP及经皮肝穿操作。我们发现两组支架植入成功率、30d内病死率相当，而经ERCP组植入失败的原因与乳头肿瘤、壶腹部肿瘤难以辨认出十二指肠乳头开口，导致插管困难有关，但改为经PTCD植入均得成功。30d内死亡患者均为经PTCD植入，有1例反复胆管出血，最终死于反复胆道出血支架堵塞肝衰竭死亡，另1例患者高龄合并糖尿病，死于胆道感染。

目前解除恶性胆道梗阻的方法主要包括经外科引流术、经皮经肝胆管外引流术（PTBD）及内镜下或经皮肝穿植入内引流术[9]。外科引流术风险大，死亡率及术后并发症发生率高。PTBD是有效的替代疗法，手术创伤小，成功率高，引流效果确切。但因胆汁被引流至体外，存在发生水电解质及酸碱平衡紊乱、引流管易脱落、影响患者生活质量等诸多缺陷，临床应用受到一定限制[10]。通过PTCD或ERCP植入SEMS不需要外引流，而是放置留置导管。成功植入SEMS后，我们发现术后两组肝功能较术前均明显好转，术后两组组间对比差异无显著意义。由此可见，ERCP与PTCD植入治疗恶性胆道梗阻均能有效缓解黄疸，有利于肝功能迅速恢复[11-13]。

经ERCP及PTCD植入SEMS后早期并发症包括胆管炎、胆道出血及穿孔等。两组植入金属支架减压引流及使用抗生素后胆管炎发病率均不高。PTCD组除穿刺部位疼痛、偶发胆汁外渗外，并未发现电解质紊乱，但逆行感染发生率高于ERCP组，可能与PTCD无需外引流或留置外引流时间短相关。术后胆道出血主要与括约肌切开有关，与胆道支架无关[14]。胰腺炎是ERCP治疗的常见术后并发症[15]，操作时应避免反复插乳头及进行胰管造影，尽量减少造影剂用量[9]。通过对比，两组术后近期总并发症发生率无统计学差异。我们还发现ERCP组术后1周生活质量与术前比较有明显改善，且优于PTCD组。ERCP置入支架引流具有微创的特点，对机体损伤小[16-17]。虽然已经证实ERCP或PTCD植入SEMS均能改善生活质量[18-19]，但ERCP无需留置导管，而PTCD穿刺后出现穿刺口疼痛、渗液等并发症，导致患者焦虑、紧张，精神、睡眠较差，留置导管影响日常生活，卧床时间较长，这些均影响到了患者术后生活质量。

综上所述，内镜植入与经皮植入SEMS解除胆管恶性梗阻疗效、30 d病死率、术后并发症相当，但ERCP置入支架无需留置导管，无穿刺口疼痛及炎症、胆汁外渗，更易于接受。假如内镜植入操作失败，可行经皮植入支架治疗解决患者的胆管恶性梗阻。