端扫式凸阵腔内探头经会阴超声术前定位男性肛瘘内口

闫有青，张翠红，郭 颖，刘翠翠，陈正光(.北京市丰台中西医结合医院超声科，北京 00072；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 00700)

肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口3部分组成。由于术前对肛瘘内口的定位准确性较低，导致肛瘘的手术失败率及复发率均较高[1]。临床上，超声已广泛应用于术前对肛瘘的检查，超声对内口的检查主要有经体表高频超声、超声内镜、经直肠端扫式及360°旋转式检查，以及在此基础上发展而来的三维超声、CEUS等[2-5]。本研究通过对男性患者端扫式腔内探头经会阴超声检查，初步探讨其对肛瘘内口立体定位的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2017年9月于我院接受手术治疗的36例男性肛瘘患者，年龄20～65岁，平均(39.9±13.9)岁，病程1～24个月，平均(5.91±6.63)个月；均有不同程度肛周胀痛、皮肤破溃、慢性流脓症状；术前均接受超声检查，以明确瘘管类型及肛门括约肌完整性。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22、iU Elite或Epiq5彩色多普勒超声诊断仪，端扫式腔内凸阵探头，频率3～10 MHz，高频线阵探头，频率5～12 MHz。检查前嘱患者排空大小便，无需特殊肠道准备。检查时嘱患者左侧卧位，充分暴露肛门口，使探头充分接触肛周受检部位进行多平面扫查，观察肛门周围皮下软组织肛瘘外口位置、瘘管走行及是否贴近肛管；然后嘱患者取截石位，适度外展两髋，将腔内探头横向置于会阴部阴囊壁稍下方，向头侧及背侧稍加压，调整探头方向及位置使声束与肛管垂直，显示肛管横切面；连续动态扫查肛管全程，显示肛管及肛周组织结构，使探头显示的肛管横切面图像与肛肠外科常规的时钟制方位一致，重点观察肛门括约肌回声中断情况，参照膀胱截石位圆钟法描述内口方位。在肛管横切面上，12点位置对应肛管正前，6点位置对应正后，3点位置对应左侧、9点位置对应右侧，观察肛管外括约肌回声中断缺损处(即肛瘘内口)位置和大小(测量外括约肌回声中断缺损处的直线距离)。肛瘘内口的超声诊断标准[2]：①肛管黏膜层的低回声裂口；②肛管内括约肌的环状肌缺失；③与低回声内括约肌相邻的正常高回声外括约肌回声中断缺损。符合以上任意一项即诊断为肛瘘内口。

1.3 手术与分型 36例患者均接受肛瘘根治术，根据手术结果，分为单纯性肛瘘(仅1个内外口和管道)和复杂性肛瘘(有2个或以上内外口和管道)[3]。

2 结果

36例中，5例接受肛瘘切除术，31例接受肛瘘切除加挂线术；单纯性肛瘘27例，复杂性肛瘘9例。术中发现34例为1个内口，其中内口位于3点处8例，5点处1例，6点处19例，内口位于9点处2例，11点处4例；2例有2个内口，1例内口位于3点和5点，1例内口位于5点和9点，超声漏诊后者9点处内口。

外口及瘘管高频线阵探头超声表现为肛周皮下软组织内由浅入深的条状低回声，斜行穿过正常组织达到肛管(图1)。超声诊断外口和瘘管与手术所见的符合率为97.22%(35/36)。端扫式经会阴超声检查肛瘘内口表现为肛管纵行肌的高回声中断缺损(图2)，与低回声瘘管相延续(图3)。手术证实36例共38个内口，术前超声共检出33个内口，漏诊3例单纯性肛瘘的3个内口、1例复杂性肛瘘2个内口中的1个，并将1例单纯性肛瘘内口误诊为正常走行的腺管(图4)。与手术结果对照，端扫式经会阴超声正确诊断肛瘘内口的符合率为86.84%(33/38)。31例术前超声诊断正确的肛瘘患者内口大小为1.6～8.5 mm，平均(4.84±1.61)mm。

图1 患者53岁 高频超声示瘘管(长箭)及外口(短箭) 图2 患者30岁 端扫式腔内凸阵探头，超声示3点(长箭)及5点(短箭)处外括约肌回声中断，为肛瘘内口 图3 患者38岁 端扫式腔内凸阵探头，超声示3点处低回声内口与低回声瘘管相延续(箭) 图4 患者33岁，误诊病例 2点处外括约肌回声中断(箭)，但未见与之相延续的低回声瘘管，超声误诊为正常走行的腺管

3 讨论

肛瘘由肛管齿状线附近肛窦内的肛腺感染引起，其内口多位于齿状线上的肛窦处，通常先形成直肠肛周脓肿，脓肿自行破溃或切开后形成瘘管和外口。常用于肛瘘检查的影像学方法包括瘘管X线造影、MRI、CT等。瘘管X线造影诊断的准确率仅28%，误诊率较高[5]。MRI诊断准确率较高，但价格昂贵且检查费时；CT则存在辐射。超声无辐射、经济、便捷，且能定位内口、显示瘘管走行，因而受到临床重视。经体表高频线阵超声对肛瘘外口显示清晰[4]。本组采用体表线阵探头诊断肛瘘外口，与手术的符合率为97.22%(35/36)。

超声诊断肛瘘内口的方法较多。经体表高频线阵超声对深部组织显示较差，易漏诊位置较深的肛瘘内口[6]，临床常用于检查表浅内口。既往研究[7-9]多采用端扫式腔内凸阵探头经肛管内检查，对肛瘘内口定位具有一定临床价值。Cataldo等[9]发现，经直肠腔内超声检查肛瘘的符合率为79%。360°环扫探头及三维超声均为经肛管内检查，多数学者[10-11]认为其定位内口的符合率较高，有学者[12-14]甚至认为可与MRI媲美，但这种探头并不普及，仅在少数专科医院或大型医院中使用。黄曼维等[15]采用3～6 MHz凸阵探头经会阴进行肛瘘超声检查，发现对肛周脓肿的诊断符合率较高，但易漏诊不合并脓肿的肛瘘，即对较大病变诊断符合率较高；分析原因，在于低频探头对细微结构的分辨力较低。本研究应用频率为3～10 MHz的端扫式阴道腔内探头，相较于3～6 MHz的凸阵探头频率高，因而组织分辨力高，能清晰显示肛管内外括约肌。

采用端扫式腔内探头经会阴诊断肛瘘内口的关键是显示肛管横切面。本组所有患者均显示肛管“黏膜星”和肛周括约肌及周围组织横切面图像，肛瘘内口表现为与低回声环形内括约肌相邻的高回声纵行外括约肌回声中断缺损，且与低回声瘘管相延续。本组36例肛瘘的38个内口中，超声正确诊断33个，定位准确率为86.84%(33/38)。本组1例误诊病例超声肛管横切面显示外括约肌中断范围为1.8 cm，但其边界锐利整齐，且未发现与之相延续的括约肌外低回声瘘管，误诊为正常走行的腺管；3例漏诊的单纯性肛瘘，术中发现内口位置比较表浅，应结合高频线阵超声探头检查；1例复杂性肛瘘漏诊其中1个内口，分析原因，可能为超声检查时发现1个内口后未仔细寻找有无其他内口，提示应更加仔细认真地观察。本组对所有患者均成功完成检查。与经肛管内超声比较，采用端扫式腔内探头经会阴超声患者痛苦小，尤其适用于急性脓肿期肛瘘患者和不能耐受经肛管内超声检查者，但检查过程中应注意避免探头加压时滑向肛门引起患者疼痛不适。

本研究的不足：①36例肛瘘患者内口均表现为肛周高回声外括约肌缺损，而内括约肌亦表现为低回声，无法与内口的低回声相区别；吴长君等[16]以超声测量正常人肛管内括约肌深度约2～3 mm，本组肛瘘内口中断范围平均为(4.84±1.61)mm，推测内口可能达到内括约肌甚至肛管黏膜；②36例肛瘘患者中，单纯性肛瘘(27/36，75.00%)比例较高，且样本量有限，可能存在偏倚。

总之，采用端扫式腔内探头经会阴超声定位肛瘘内口准确率较高，具有较高临床应用价值。