腔镜甲状腺癌中央区淋巴结清扫技巧与体会(附43例报告)

夏苗火，马 立，方 静，陈 曦，徐 洁，冯 萍，鲍宗旋

(安徽医科大学附属安庆医院，安徽 安庆，246003)

自1997年Hüscher等[1]率先完成并报道腔镜甲状腺手术，目前腔镜甲状腺手术在临床已得到广泛应用，其临床与美容效果得到充分肯定。据美国癌症中心统计，甲状腺癌发病率快速增长，占女性恶性肿瘤的第五位[2]，15～24岁年轻患者占7.5%～10%[3]。年轻化及美容要求的特性使甲状腺癌手术朝着美容的方向发展，因此腔镜甲状腺癌手术受到外科医生与患者的青睐，同时规范的手术是甲状腺癌根治的前提，本文结合我们开展腔镜甲状腺癌根治及中央区淋巴结清扫的手术经验，探讨腔镜下甲状腺癌中央区淋巴结清扫的难点与技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年4月至2017年4月我院为43例甲状腺乳头状癌患者行腔镜甲状腺切除+中央区淋巴结清扫的临床资料。本组43例患者均为女性，17～63岁，平均(36.30±11.22)岁。肿瘤直径平均(1.43±0.52) cm。术前患者均行甲状腺彩超、颈部增强CT、甲状腺功能、喉镜等检查，必要时采用细针穿刺细胞学检查以明确诊断。术前彩超及CT均未发现肿瘤有周围组织器官侵犯，颈部未见明显肿大淋巴结，患者无甲状腺手术史。

1.2 手术方法 均采用胸乳入路，气管插管全身麻醉，患者取平卧颈轻度过伸位，于前胸预置Trocar区域皮下注射膨胀液。分别于乳沟中间，左、右乳晕内上缘做10 mm、12 mm、5 mm切口至深筋膜层，沿皮下间隙直接穿刺Trocar于胸骨上凹处汇合。注入CO2气体，压力维持在8 mmHg[4]。乳沟处置入30度腔镜，左、右乳晕处分别置入无损伤抓钳、电钩或超声刀。于胸骨上凹直视下游离皮瓣，沿颈阔肌深面游离,上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。切开颈白线，超声刀于甲状腺内外被膜之间游离，凝断甲状腺中静脉，充分分离甲状腺下极及其血管，显露喉返神经，用超声刀切断下极血管并注意保护喉返神经及下旁腺。峡部离断腺体，提起腺体，于甲状腺上极切断甲状腺悬韧带及甲状腺上动脉，至此一侧腺叶切除完成。中央区淋巴结清扫：左手持分离钳，右手持电钩，于喉返神经入喉处充分显露喉返神经，提起喉返神经周围筋膜(保证分离时电钩与喉返神经间的距离，同时提起喉返神经)，自上而下逐渐完整显露喉返神经，用电钩分离淋巴脂肪组织，外达颈动脉鞘，内达气管旁，深达喉返神经后方[5-6]，沿途注意识别并保护甲状旁腺及其血供，途中见中静脉残端及粗大血管时用超声刀凝断，于胸骨上凹处达到胸腺水平，清扫术后效果见图1～图5。术毕将标本置入标本袋，经左乳晕12 mm Trocar取出，标本取出后应仔细检查，如怀疑甲状旁腺误切时，病理证实后行甲状旁腺自体种植，术毕大量灭菌注射用水冲洗创面，颈前置负压引流管，结束手术。

图1 中央区淋巴结清扫(右侧)

图2 保留甲状腺下动脉分支，保护旁腺血供

图3 保护上甲状旁腺(左侧)

图4 中央区清扫下界(左侧)

图5 中央区清扫下界(左侧)

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料经检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，计数资料以百分数(%)表示。

2 结 果

2.1 手术基本情况 43例手术均顺利完成，无一例中转开放。甲状腺一侧腺叶联合峡部切除21例、甲状腺近全切除10例、全甲状腺切除12例；一侧中央区淋巴结清扫21例、双侧中央区淋巴结清扫22例。其中6例患者怀疑颈侧区淋巴结转移，加行患侧颈侧区清扫。手术时间平均(123.37±21.68) min，术中出血量平均(46.98±17.29) ml。中央区淋巴结清扫数量平均(5.05±2.14)枚，术后平均住院(4.21±1.12) d，颈部外观良好，患者对手术效果均满意。术后甲状腺肿瘤病理均为甲状腺乳头状癌，予以131I或内分泌治疗，术后平均随访(24.91±14.92)个月，目前无肿瘤复发及远处转移病例。

2.2 术后并发症 本组无术后出血、皮瓣坏死等严重并发症发生。其中4例(9.30%)出现术后暂时性声音嘶哑，均于术后一周左右恢复正常，并行喉镜检查双侧声带活动良好；3例(6.98%)术后发生一过性低血钙症状，行甲状旁腺功能检查提示甲状旁腺激素水平在正常范围；乳腺区皮下隧道出血1例，手术结束时发现，予以电凝止血，未造成严重后果。

3 讨 论

中央区淋巴结范围两侧包括颈动脉鞘内缘至气管，上界至舌骨，下界尚有争议，位于胸骨切迹或无名血管；包括环甲膜淋巴结、咽后淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。颈中央区淋巴结清扫术即清除气管前、气管旁及喉返神经区内的所有脂肪组织、淋巴结。中央区淋巴结是甲状腺癌最常见、最先转移的区域，转移率高达50%，一期手术清扫可明显降低手术难度，减少术后复发，有作者建议在甲状旁腺及喉返神经保护技术成熟的情况下，中央区淋巴结预防性清扫可纳入常规。目前，腔镜甲状腺手术在治疗甲状腺良性疾病方面已无争议；但治疗甲状腺恶性疾病时，由于清扫中央区淋巴结较开放手术难度大，喉返神经、甲状旁腺的保护与淋巴结的彻底清扫是技术难点，因此，腔镜甲状腺癌在手术适应证、彻底性及无瘤原则方面尚存有争议，选择不当可能导致肿瘤复发或转移，影响生活质量。

中央区淋巴结清扫的难点为喉返神经及甲状旁腺的保护。喉返神经的显露常规有三种入路：(1)甲状腺上极入路，即甲状软骨下角喉返神经入喉途径；(2)下极入路[7]：于甲状腺下极气管食管沟内显露；(3)外侧入路：于甲状腺外侧真假被膜内显露甲状腺下动脉，于下动脉附近显露喉返神经。由于胸乳入路腔镜手术视野由下向上，腔镜下我们多采用后两种方法相结合显露喉返神经，通常在甲状腺腺叶切除时边显露边切除腺叶，以利后续淋巴结清扫。进行中央区淋巴结清扫时，首先需全程显露喉返神经，显露神经时，为避免超声刀、电刀的热损伤，先用分离钳分离神经与周围血管脂肪组织，然后远离神经凝断血管，超声刀功能刀头需背离神经。Emam等[8]的研究指出，超声刀激发时间超过10～20 s时可造成周围组织的侧向热损伤，因此建议尽量采用超声刀快档切割，减少持续操作时间。右侧中央区一组淋巴结位于喉返神经后方，清扫此处难度增大，容易误伤神经，建议尽量用分离钳分离，将喉返神经裸化，然后用超声刀止血的方法进行操作。此外清扫淋巴脂肪组织时应避免过度牵拉、大块清扫，因为喉返神经会被牵拉移位而误伤，建议精细操作，超声刀“小步慢走”,看清解剖结构。

甲状旁腺紧密附于甲状腺左右腺叶背面，一般为四枚，每侧上下各一个。上旁腺位置一般较固定，位于上极背侧，仅少数发生变异，可位于上极以上水平、甲状腺下动脉上方等[9]。下旁腺多位于喉返神经与甲状腺下动脉交汇区上方1 cm处为中心的2 cm范围内[10]，但下旁腺变异较多，可位于胸腺内、颈动脉旁、上纵隔、前纵隔等位置[11]。由于上旁腺位置较固定、下甲状旁腺变异较多，同时上旁腺区域附近淋巴结较少，转移亦较少，下旁腺周围因常有较多淋巴结转移而难以原位保留，中央区淋巴结清扫术中寻找及原位保留下旁腺较上旁腺难度大，因此应尽量保留上旁腺。胸乳入路腔镜甲状腺手术由于手术视野是由下向上的，处理上旁腺的视野与开放手术不同，需要先处理甲状腺上极背面，最后断甲状腺上动脉。显露喉返神经入喉处，提起甲状腺，仔细分离甲状腺上极背面，紧贴甲状腺包膜操作，保留周围脂肪血管组织，注意超声刀热损伤。中央区清扫时下旁腺的保护较难，清扫时会损伤旁腺周围血管，导致旁腺血供障碍，术毕应仔细观察血供、判断术后旁腺存活概率。正常旁腺外观多呈棕黄色或淡红色，如甲状旁腺变为紫黑色，提示静脉淤血，可予以被膜刺破减压，多能存活；如旁腺变为苍白，考虑动脉血供受到影响，需切下行自体移植，以减少术后低钙血症的发生。此外，术中未发现旁腺时考虑变异可能，术毕应仔细检查标本，发现疑似旁腺时可取少量组织送术中冰冻快速病理，一经证实，行自体移植[12]。

对于中央区淋巴结的清扫，上界转移一般较少，易于清扫彻底，下方淋巴结由于位置较深，并有胸骨阻挡，传统胸乳入路腔镜手术存在视野盲区，难以在直视下彻底清扫。解决以上问题目前有三种方法：(1)通过牵拉的方式将深部淋巴脂肪组织拉出来清扫，但此法为非直视下，难以彻底清扫，且一旦血管出血缩回胸骨后方无法止血；(2)部分患者无名血管位置高于胸骨上凹，可采用胸乳入路直视下彻底清扫，判断方法在于仔细研读术前CT；(3)可联合经口腔入路行中央区下界的直视下清扫[13]，经口腔入路可避开胸骨阻挡，直视下完成六区甚至七区的淋巴结清扫。

中央区下方及七区深部淋巴结清扫时由于存在淋巴管分支，需注意防止术后发生淋巴漏，开放手术中可通过观察术野有无胶冻样物进行判断，但腔镜手术中由于CO2压力的影响，淋巴漏往往不明显，此时避免淋巴漏需注意以下两点：(1)注意清扫边界：深部的淋巴结清扫后淋巴漏几率增大，清扫中央区深部淋巴结时会遇到位于肺尖的小而黑的淋巴结，其内成分为碳化物质而非转移淋巴结，一般无需清扫。(2)腔镜的放大作用有助于发现淋巴管，单纯超声刀凝闭对于较粗的淋巴管不安全，建议使用可吸收夹夹闭，以防止术后淋巴漏。

腔镜甲状腺手术具有突出的微创与美容优势[14]，在甲状腺良性肿瘤及结节中已得到广泛应用，应用于甲状腺癌仍存有争议，结合我科腔镜甲状腺癌的术后随访，合理选择腔镜甲状腺癌手术的适应证及手术范围，术后综合治疗，预后较好，值得推广。