小空间腔镜手术在甲状腺良性结节治疗中的临床应用

黎东伟，李君久，杨 文，张慧嫦，莫大超，孙 达

(中山大学附属东华医院，广东 东莞，523110)

腔镜甲状腺手术是安全、可行的手术方式[1]。我们建立了近似于开放手术的颈部皮下空间进行手术，称之为小空间腔镜甲状腺手术。2014年1月至2016年12月我科采用小空间腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性结节137例，效果良好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组137例患者中男21例，女116例；22～52岁，平均(33.5±8.9)岁。病史1～36个月，平均(13.2±7.8)个月；结节最大径2.2～4.6 cm，平均(3.3±0.9) cm。患者均以发现颈前肿物为主诉，甲状腺Ⅰ度肿大35例、Ⅱ度肿大102例。术前FT32.6～7.1 pmol/L，平均(4.8±1.9) pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT411.3～22.6 pmol/L，平均(17.5±5.1) pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH 0.28～5.23 IU/ml，平均(2.36±1.47) IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。术式为单侧次全切除74例，单侧全切除28例，双侧次全切除35例。术后病理结节性甲状腺肿92例，甲状腺腺瘤45例。

病例选择标准：20～60岁；术前诊断单侧或双侧甲状腺结节；术中及术后病理诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤。排除标准：颈部手术史；伴有甲亢；伴有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍。

1.2 手术方法 气管插管全麻，患者取仰卧分腿位，头部后仰，术者立于患者两腿之间，显视器置于患者头侧，助手分别立于患者两侧。于乳房内侧缘做长约10 mm皮肤切口，将特制加长10 mm Trocar自此切口沿皮下组织层穿至胸骨上窝(图1)，注入CO2气体，压力维持在6 mmHg，插入分离棒分离皮下间隙(图2)，置入30度10 mm腔镜。分别于左、右乳晕上缘做5 mm切口，经皮下组织层将特制加长5 mm Trocar插至所分离的间隙。用超声刀分离颈前皮下间隙(图3)，上至甲状软骨喉结水平，下至胸骨上窝，左右至胸锁乳突肌前缘，建立手术操作空间(图4)。切开颈白线，分离并缝吊颈前肌，显露甲状腺。用超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作为解剖标记，紧贴甲状腺，在甲状腺真假包膜之间操作，显露、凝固切断甲状腺周围动、静脉，由下向上、由外侧向内侧游离甲状腺，切除甲状腺腺体。术中冰冻病理回报良性，用可吸收缝线缝合颈白线，甲状腺切面放置一根槽式引流管，自患侧对侧乳晕切口引出。生物胶粘合切口，结束手术。

图1 穿刺鞘穿刺至胸骨上窝 图2 分离棒初始分离的层面

图3 分离颈前皮下空间范围的外面观 图4 建立的颈前皮下空间的内部观

2 结 果

137例顺利完成手术，无一例中转开放手术。手术时间40～115 min，平均(63.6±20.8) min；术中出血量10～100 ml，平均(30.8±12.1) ml；术后引流总量20～155 ml，平均(87.4±37.8) ml；术后引流1～4 d，平均(2.1±0.6) d；术后住院2～5 d，平均(3.5±0.4) d。术后1例皮下积液，予以穿刺引流后痊愈；3例皮下感觉异常，未予特殊处理，均于术后3个月好转。无呼吸困难、呛咳、抽搐、声嘶等其他并发症发生。137例患者术后随访12～46个月，平均(26.5±6.9)个月，39例出现甲状腺功能减退，需长期口服左甲状腺素钠片。

3 讨 论

腔镜甲状腺手术切口可设在胸前、腋窝、锁骨下方等隐蔽部位，这些部位可被衣服遮挡且手术切口较小，其良好的美容效果越来越受到广大患者的欢迎，随着技术的进步，其创伤也越来越小[2-3]。但目前关于腔镜甲状腺手术是否微创仍存有争论，其分歧主要在于部分学者认为传统胸乳入路腔镜甲状腺手术需于上胸部及颈前做一较大的操作空间，手术创伤较大，不能称之为微创手术[4-5]。我们利用加长的穿刺鞘，直接穿刺至胸骨上窝，从胸骨上窝开始建立手术操作空间，下起胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨喉结水平，建立近似于开放手术的颈部皮下空间，即“长隧道小空间”，既保留了常规腔镜甲状腺手术康复快、美容效果好的优点，又避免了由于较大皮下操作空间造成的创伤大等缺点。但我们采用的小空间概念并不局限于某个固定的手术操作空间范围，而是指使用尽量小的空间完成手术以减小创伤。

我们认为，小空间腔镜甲状腺切除术可减少手术创伤及渗出，降低疼痛感；并且可有效保护颈部皮神经，减少颈部皮肤感觉异常等并发症。颈部皮肤的感觉是由颈丛神经的皮支支配，自胸锁乳突肌后缘中部穿出深筋膜至浅筋膜内。建立手术空间时不游离暴露胸锁乳突肌中后缘，可避免皮肤感觉神经分支的损伤[6]。由于小空间腔镜甲状腺切除术创伤小、疼痛轻、并发症引起的不适感减少，因此康复更快。

我们体会，建立空间时无需注射“膨胀液”，因注入“膨胀液”使用超声刀时容易产生气雾，会影响镜面清晰度，增加擦镜头的次数从而影响手术进程[7]。开始建立空间最好先于观察孔置入穿刺鞘，穿刺时尽量紧贴胸骨，穿刺后接气腹管通气，再用分离棒穿过穿刺鞘分离，这样比较容易进入疏松层面，并减少盲目的皮下分离。因胸骨上窝有较厚的脂肪组织，难以进入层面，一般先由两侧分离，但应控制深度，否则容易进入胸锁乳突肌中导致出血,从而影响创面分离。只要进入正确的层面，一般分离棒分离的初始距离只需1～2 cm即可。如果分离时进入脂肪层面，则说明分离层面偏浅，超声刀需向深部分离至脂肪下的疏松层面。两个操作孔应向着颈前区的方向穿刺，以免3枚Trocar接近从而互相干扰，且利于后续的切除腺体等操作。超声刀向上分离时应以胸锁乳突肌为标志，沿胸锁乳突肌前缘向上、向内侧分离。切开颈白线后用丝线向侧方悬吊颈前肌群，充分显露甲状腺，首先切开峡部显露气管作为解剖标志，并切开Berry韧带充分游离腺体[8]。切除腺体时遵循“囊内切除”的原则，于甲状腺真假包膜间由下向上、由外至内剥离切除腺体，其中应交替应用吸引器钝性剥离及超声刀锐性切除[9]。小空间中甲状腺腺体的抓提、显露尤为重要，应充分向内、向上牵提腺体，为剥离假包膜提供较大张力，以利切除腺体。取标本时，较大的良性结节容易卡在胸骨上窝狭窄处，取出困难，我们一般采用质地坚韧不容易破损的标本袋，标本置入标本袋后剪成数块取出，尤其囊性结节更需剪开囊肿，使取出标本更加容易。

小空间腔镜甲状腺切除术最大的局限性是由于操作空间缩小，较大腺体或结节操作难度增大，对术者的技术要求较高，否则手术时间会明显延长，对初学者影响尤为明显。因此我们建议，小空间腔镜甲状腺切除术开展初期可选取直径<3 cm的结节，随着技术的进步，再进行更大的甲状腺结节、甲亢及早期甲状腺癌的治疗。

总之，目前甲状腺手术已逐渐趋向微创[10]，小空间腔镜甲状腺切除术创伤小、康复快、疼痛轻，更加符合快速康复外科的要求，随着腔镜技术的发展，“长隧道小空间”理念在腔镜甲状腺手术中的应用会得到进一步的推广。