全腹腔镜下低位直肠癌根治术：新荷包技术联合经肛门外翻切除标本

吴建忠，沈根海，黄维贤，钱正海

(南通大学附属吴江医院，江苏 苏州，215200)

腹腔镜手术具有术后疼痛轻、美观、住院时间短等优点，已被广泛应用于直肠癌根治术中。目前腹腔镜下直肠癌根治术仍需一个辅助切口取出标本、完成乙状结肠内吻合器钉座的置入。国外学者报道[1-2]，利用人体自然通道如肛门、阴道等取出标本，此法虽能避免腹部另做切口，但如何于近端乙状结肠内置入吻合器钉座，完成全腹腔镜下吻合，对广大外科医生仍是挑战[3-4]。我们学习了国外学者报道的全腹腔镜下于食道内放置吻合器钉座的方法[5]，在积累丰富辅助腹腔镜手术经验的基础上，于低位直肠癌根治术中采用此技术联合经肛门外翻切除标本，手术成功。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年2月至2017年12月我科有选择性地应用新技术完成了16例全腹腔镜下低位直肠癌根治术，其中男6例，女10例；44～65岁，平均(53.7±8.8)岁；体重指数20.5～24.6 kg/m2，平均(22.0±1.6) kg/m2；入组患者均为低位直肠癌，术前直肠指诊及肠镜病理明确诊断，肿瘤位置距肛缘4～6 cm，平均(4.5±0.4) cm。结合盆腔MRI及超声内镜检查，临床病理分期为T1N0M06例，T2N0M010例。

1.2 手术方法 麻醉成功后患者取截石位，采用五孔法施术，遵循全直肠系膜切除原则，行全直肠系膜切除术。进入提肛肌间隙，直至齿状线水平。右下腹1.2 cm主操作孔稍扩大后置入自制带缝针的钉座(图1)，于近上切缘上端乙状结肠处做一半环形切开，将带有缝针的吻合器钉座置入乙状结肠内(图2)，缝针穿出结肠壁引导钉座中心杆穿透结肠壁，靠近钉座处上直线切割闭合器，离断乙状结肠，并将钉座固定于近端乙状结肠内(图3)。扩肛至四指，经肛门置入卵圆钳，将远端乙状结肠、直肠及其系膜经肛门外翻拉出体外，冲洗直肠远端，直视下距肿瘤约2 cm处上切割闭合器(图4)或荷包钳(图5)，离断直肠，移除标本。经肛门置入管状吻合器，行乙状结肠、直肠吻合。术后腹壁切口见图6。

图1 带有缝针的钉座 图2 切开乙状结肠壁后，置入吻合器钉座，缝针穿出结肠壁

图3 靠近钉座处上直线切割闭合器，将钉座固定于乙状结肠内 图4 将标本拖出后上环状切割闭合器

图5 将标本拖出后上荷包钳 图6 术后腹壁外观

2 结 果

16例手术均顺利完成，无一例中转开腹；术中4例患者加行回肠末端造瘘术，术后3个月将造瘘口回纳。手术时间平均(158.0±32.0) min，术中出血量平均(80.0±18.0) ml，术后肛门排气时间平均(2.1±0.3) d，术后平均住院(9.2±1.6) d，未发生吻合口漏、狭窄。术中清扫淋巴结数量平均(16.4±1.8)枚；高-中分化腺癌6例，中分化腺癌10例；上、下切缘均为阴性；上切缘距肿瘤平均(13.0±2.7) cm，下切缘距肿瘤平均(2.4±0.3) cm；术后病理分期T1N0M03例、T2N0M011例、T3N0M02例。术后随访3～56个月，未发现肿瘤局部复发及远处转移，大便次数约为3.2次/d，无患者主诉大便失禁。

3 讨 论

腹腔镜直肠癌手术具有患者创伤小、术后康复快、住院时间短等优点，国内外学者报道了利用人体自然孔道拖出直肠肿瘤标本，并在全腔镜下完成吻合[1-2]。与常规腔镜辅助手术最大的区别在于标本经人体自然通道取出，术后腹壁切口疤痕更小、更美观[6]。相较经阴道取标本，通过肛门直肠外翻取出标本似乎更合理[7]，无需考虑性别且创伤较小；然而，全腔镜下使用管状吻合器行乙状结肠直肠吻合的难度使这一技术未被广泛采纳。如何将管状吻合器钉座置入近端乙状结肠残端是解决全腔镜下吻合的关键，难点在于：(1)如何免做腹部切口及无菌、不接触肿瘤的情况下，将吻合器钉座置入腹腔内；(2)钉座置入过程中如何稳定乙状结肠残端；(3)如何将钉座固定入近端乙状结肠内。国内学者报道，以卵圆钳夹持钉座经肛门直肠置入腹腔内[8]及将乙状结肠近端拉出肛门外[9]将钉座置入乙状结肠近端，但笔者认为上述方法存在钉座接触肿瘤的可能，且受制于乙状结肠系膜过短。我们在全腹腔镜下完成乙状结肠内吻合器钉座放置的技术解决了上述难题，因助手可将乙状结肠保持一定张力，切断乙状结肠前将吻合器钉座置入乙状结肠内是较稳定、简单的，钉座置入乙状结肠后用直线闭合器靠近钉座切断结肠的同时，也完成了将钉座固定于乙状结肠近端内。此技术具有以下优势：(1)稍扩大右下腹1.2 mm切口后将带缝针的吻合器钉座置入腹腔，无需腹部其他辅助切口；(2)不经肛门置入吻合器钉座，避免了肿瘤接触的可能；(3)操作相对简单，完成乙状结肠内吻合器钉座置入的时间约为18 min。术中应注意严格遵循无瘤、无菌技术，腹腔内打开乙状结肠及肠腔内置入吻合器钉座时，存在肠内容物污染腹腔及吻合器钉座的可能，需注意以下细节：(1)术前充分的肠道准备；(2)打开乙状结肠肠壁前，助手于乙状结肠肠壁切开处上下适当距离用无损伤肠钳夹闭肠腔，且保持一定的纵向张力；(3)打开乙状结肠肠壁后，灵活使用吸引器，用碘伏纱条反复擦洗肠腔，以减少肠内容对钉座的污染。本组16例患者术后均未发生腹腔感染。

新荷包技术联合经肛门外翻切除标本并未明显增加手术难度，且具有创伤小、术后康复快、吻合可靠等优点，符合快速康复外科的理念，尤其适于低位保肛的早期直肠癌患者，本研究结果显示，此技术安全、可靠，其中6例患者随访期已超过3年。但样本量小且缺乏随机对照研究仍是本研究的不足。