腹腔镜术中不同打结方案治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究

赵志强，牛珊珊，席 錾，赵鹏举，刘根生

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡，453100)

腹股沟斜疝是临床常见的腹股沟疝类型之一，占腹股沟疝总数的85%～92%，且好发于婴幼儿[1]；小儿腹股沟斜疝除10%～15%可自愈外，其他均需及时治疗，以延缓病情进展，预防嵌顿或绞窄疝形成[2]。近年随着腔镜器械的发展、术者操作水平与人们对手术外观要求的提高，腹腔镜疝囊高位结扎术已成为小儿腹股沟斜疝的首选手术方案[3]；目前腹腔镜下疝囊高位结扎术中打结方案包括完全腹腔镜下腹腔内打结与疝针辅助下腹腔外打结两类，但哪种方式更具优势仍缺乏相关随机对照研究证实[4]。本文旨在探讨腹腔镜体内与体外打结方案对小儿腹股沟斜疝术中术后临床指标、术后并发症及复发风险的影响，为临床治疗方案选择提供更多循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年12月我院收治的160例腹股沟斜疝患儿，以随机数字表法分为A组与B组，每组80例；A组中男47例，女33例，平均(3.59±0.87)岁，其中单侧69例，双侧11例；B组患儿中男50例，女30例，平均(3.70±0.91)岁，其中单侧72例，双侧8例。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)根据相关症状体征及影像学检查确诊腹股沟斜疝；(2)患儿6个月～12岁；(3)方案经医院伦理委员会批准，且患儿家长知情同意。排除标准：(1)腹股沟及腹腔手术史；(2)脐部先天畸形；(3)嵌顿疝；(4)滑疝；(5)凝血功能障碍；(6)心脑肝肾功能异常；(7)精神系统疾病。

1.2 手术方法 A组采用腹腔镜体内打结方案，首先于脐上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜，确认对侧无隐匿疝后经脐穿刺5 mm Trocar，置入持针器；穿入腹腔后于内环口外上方处刺入不可吸收丝线，未完全闭合的内环口则行荷包缝合，完成体内尾线打结，下拉睾丸；腹腔内剪断丝线后再次确认内环口线结牢固情况，最后用可吸收线逐层缝合脐部切口。B组采用腹腔镜体外打结方案，脐上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜；显示未闭内环口，于腹股沟横纹做2 mm小切口，用疝勾针带入4号丝线，由外侧经过精索血管前方进入腹腔，丝线留于腹腔内，拉出疝针；再将穿刺针沿内环口处内侧腹膜潜行，跨过输精管，经相同穿刺点置入腹腔，将腹腔内丝线勾出，挤压排出阴囊内气体，收紧丝线后完成体外打结并埋于皮下，其余操作同A组。两组手术均由同一组高年资医师完成。

图1 内环口缝合打结 图2 穿刺针内环口缝合打结

1.3 观察指标 (1)记录单侧与双侧手术操作时间、术中出血量及总住院时间；(2)记录术后切口感染、线结反应率；(3)随访12个月，记录术后6个月、12个月复发率。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 B组手术时间短于A组(P<0.05)；两组术中出血量、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

2.2 两组术后并发症发生率与复发率的比较 两组术后切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)；B组术后线结反应发生率高于A组(P<0.05)；两组术后6个月、12个月复发率差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

组别例数(n)单侧手术操作时间(min)双侧手术操作时间(min)术中出血量(ml)总住院时间(d)A组8021.72±4.4826.64±5.311.67±0.353.89±0.81B组8015.14±2.2618.96±3.031.59±0.334.00±0.86t值3.713.170.780.65P值0.000.000.490.55

表2 两组患儿术后并发症发生率与复发率的比较[n(%)]

组别例数(n)并发症切口感染线结反应术后复发率6个月12个月A组80001(1.25)2(2.50)B组801(1.25)6(7.50)2(2.50)3(3.75)χ2值-4.231.020.89P值0.510.040.430.48

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝是因鞘状突未闭引起的先天性疾病，目前临床外科治疗多将疝囊高位结扎术作为首选术式[5]。而腹腔镜下疝囊高位结扎术相较传统开放手术具有以下优势[6-7]：(1)无需破坏腹股沟管解剖结构，可有效预防输精管、阴囊损伤及隐睾；(2)术中可直视下确认对侧有无未闭鞘状突，同时处理对侧病变；(3)经脐部单一手术切口，美观性、隐蔽性更佳；(4)腔镜直视下对疝囊缝扎更为准确，在自然状态下即可完成内环口的良好缝合，保证术后张力均匀一致。大量临床报道显示[8]，相较开放手术，腹腔镜手术在复发风险与安全性方面相近，且具有医源性创伤小、美观性佳及可同期处理对侧病变等优势。

尽管目前腹腔镜手术是小儿腹股沟斜疝临床治疗公认的推荐方案，但在术中打结方案选择方面仍无明确定论。腹腔镜下体外打结于20世纪末由英国学者首次开展，即在腹腔镜直视下以穿刺针缝合内环口，腹腔外经疝针辅助完成打结，并将线结留于皮下[9]。此类打结方案操作较简便，可有效缩短手术时间，但相关回顾性研究证实，其用于小儿腹股沟斜疝具有以下缺陷[10-11]：(1)理论上认为经同一通道进入且线结于腹膜外可避免术后腹壁牵扯疼痛等不适的发生，但实际术后极难避免。(2)术后极易出现线结异物反应，本研究中B组出现6例线结反应，可见局部疼痛，甚至感染；国外学者报道亦证实[12]，腹腔外打结可能出现线结肉芽肿、线结异物感等；经分析认为这可能与采用多股非合成线导致线头排斥反应密切相关。本研究中，两组患儿术后切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)；B组患儿术后线结反应发生率高于A组(P<0.05)，表明腹腔内打结方案有助于降低小儿腹股沟斜疝的线结反应发生风险；两组在切口感染方面差异无统计学意义，笔者认为这可能与纳入样本量较少有关。(3)腹腔外线结处瘢痕较明显，影响切口美观性，而术中行腹腔内打结则无上述问题。本研究中A组均无线结反应发生，笔者认为这可能因线结位于腹腔内，局部刺激或异物感较轻微，部分复发患儿再次手术中可见线结与腹膜彻底融合。

相较两孔法腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术筷子效应显著，操作器械与腹腔镜相互干扰，需要术者与扶镜手密切配合，磨合周期较长。有报道称使用蛇形器械可形成小范围的操作三角，减少筷子效应，但器械成本较高，不易推广。我们通过调整操作器械及镜头插入腹腔的深浅可减少筷子效应，但学习周期较长。且单孔腹腔镜手术脐部切口较大，对皮下筋膜的损害较大，容易导致不牢固的皮下筋膜缝合，有增加脐疝发生率的风险。

完全腹腔镜下腹腔内打结包括三孔、二孔及单孔法；其中三孔、二孔法因存在腹壁脐瘢痕，美观性方面存在不足；且手术过程较复杂，手术时间无明显优势[13]。本研究结果显示，B组手术时间显著少于A组(P<0.05)，与以往报道相符。笔者认为腹腔镜下熟练完成打结需从以下方面入手：(1)多进行模拟训练，了解手术过程与操作要点；(2)带针缝线刺入腹腔前应尽量取直，以降低缝合难度；(3)肥胖患儿可以持针器于腹腔内降低刺入点周围腹壁抵住，以降低穿刺针刺入腹腔的难度[14-15]。本研究中两组术中出血量、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种打结方法在手术创伤、术后恢复方面较为接近。术后随访，两组患儿6个月、12个月复发率差异无统计学意义(P>0.05)，显示两种打结方案具有相近的远期复发风险；5例复发患儿再次手术均行完全腹腔镜手术，证实线结松动为复发的主要原因；笔者根据多年临床经验认为，在提高打结可靠性方面应注意以下问题[16]：(1)缝扎组织应避免过多，保证针刺入后可经腹膜直视见针；(2)第一结应将阴囊内液体、气体挤入腹腔后再收紧；(3)第一结确认可靠收紧后再打第二结[12-13]。

综上所述，两种经脐单孔腹腔镜打结方案治疗小儿腹股沟斜疝的医源性创伤程度、复发风险较为接近；其中经脐单孔腹腔镜体外打结可有效缩短操作时间，但术后线结反应发生风险更高。但鉴于纳入样本量少、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论仍待更大规模随机对照研究证实。