腹腔镜技术在神外分流手术中的应用体会

王 卫，张家亮，刘浩成，计嘉军，付建柱，康 军

(首都医科大学附属北京同仁医院，北京，100730)

分流手术在神经外科中属于常见手术，主要包括脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流。手术较简单，传统手术腹部切开后将分流管放置在腹腔内，分流管位置无法确定，从而增加了腹腔端梗阻的发生率。如何降低分流管梗阻率，是目前国内外神经外科医生共同关注的问题。腹腔镜下可将分流管置于肝膈面下，且可固定分流管，现探讨腹腔镜技术在神经外科分流手术中的应用价值及临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年6月至2014年10月我院收治72例脑积水及特发性颅内压增高症患者，临床表现为头痛、恶心呕吐、视力下降、视神经乳头水肿、行走不稳、大小便功能障碍、意识或智力障碍等。将患者随机分为观察组(n=31)与常规组(n=41)。两组临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。患者术前均常规行颅脑CT或MRI检查，结果显示脑积水患者全脑室均有不同程度扩大，特发性颅内压增高患者均有空蝶鞍，腰穿检查测脑压及脑脊液生化情况，72例患者均符合分流手术指征，无颅内感染及腹腔感染，观察组无脐部感染。

组别性别(n)男女年龄(岁)疾病种类(n)梗阻性脑积水交通性脑积水创伤性脑积水特发性颅内压增高术式(n)脑室-腹腔分流术腰大池-腹腔分流术常规组241740.8±2.8573262021观察组161540.2±3.1333221318t/χ2值0.340.290.620.33P值0.550.680.390.56

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位，两组脑室端及腰大池段操作相同。行脑室分流时需行枕角侧脑室穿刺，将分流阀固定于患者耳后皮下，同时还需将与分流阀连接好的分流管用特制中空通条自头皮下经乳突后方、胸锁乳突肌外缘胸骨前面引至腹壁。腰大池分流术选择腰3～4椎间隙为穿刺点，穿刺蛛网膜下腔成功后，将分流管送至蛛网膜下腔，将与分流阀连接好的分流管用特制中空通条自皮下引至腹壁。见图1、图2。腹腔部：建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg；于剑突下、脐内做5 mm、5 mm切口，置入腹腔镜及操作器械。经剑突下Trocar将脑积水脑室—腹腔分流管的腹腔端引流管送入腹腔，并于腹腔镜监视下将分流管末端送至患者右膈下，并固定于肝圆韧带(图3)，分流管末端脑脊液流出通畅后关闭患者头、腰部及腹部切口。常规手术组：于患者腹直肌处做切口，中空通条将分流管引入腹腔切口，待分流管腹腔端脑脊液流出通畅后，将分流管末端送于患者右膈下，观察分流管末端脑脊液流出通畅后关闭患者头、腰部及腹部切口。手术前后均予以头孢类抗生素及对症处理。

图1 穿刺置管路线 图2 打通皮下隧道 图3 将分流管固定于肝圆韧带

1.3 统计学处理 将数据导入SPSS 18.0软件中，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均获成功并取得随访，平均随访(12.0±1.2)个月。术后1周、1个月及3个月行头颅CT及腰椎平片检查。观察组中脑积水患者脑室均缩至正常，行腹部X线平片检查，引流管均在肝隔面。观察组术后发生堵管2例(6.45%)，常规组发生11例(26.83%)，两组差异有统计学意义(χ2=4.954，P=0.032)。观察组发生感染1例(3.23%)，常规组发生3例(7.32%)；常规组腹部切口愈合不良及分流管脱出3例(7.32%)，观察组未发生；两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

腹腔分流手术是神经外科治疗脑积水最简单、常用的方法，但常发生分流管相关的腹部并发症，如分流管腹腔端梗阻、腹壁腹腔感染、肠穿孔、肠瘘、分流管成角折叠、分流管脱出等，腹部并发症发生率为14%～58%，其中以分流管腹腔端梗阻最为常见。形成机制为分流术后初期脑脊液对腹腔的刺激导致无菌反应后逐渐形成包裹，造成脑脊液积聚或假性囊肿形成，从而发生分流管腹腔端梗阻，这在一定程度上影响了脑室腹腔分流术的疗效与安全性。目前临床主要采用开腹分流术，于患者腹部做5～6 cm切口，并将分流管送入腹腔，游离右下腹。其存在一定的缺点，如分流管位于患者腹腔内，固定不稳定，极易受肠管蠕动等影响从而形成折叠，最终导致引流不通畅；分流管为腹腔内异物，因此容易被大网膜包裹，最终导致分流不畅等情况发生。术中，器械对患者肠管浆膜造成的损伤较大，延长了住院时间。此外，腹膜切口较长，需缝合，影响了患者术后康复[1]。研究发现，分流术后1年，再次手术率为25%～40%[2]，分流手术中腹腔端阻塞为常见并发症[3]。

1993年Basauri等[4]应用腹腔镜辅助行脑积水脑室—腹腔分流术，疗效满意，深受临床医生、患者所青睐[5-7]。腹腔镜下分流术则可避免常规开腹手术的不足，且人工气腹可较好地显示肝膈间隙，从而使腹腔内视野较为清晰，利于手术操作。此外，此术式较为简单，同时在腔镜监视下施术，可减少盲目操作及对患者内脏的损伤，并利于分流管的固定；患者创伤小，术后康复快，术后切口感染率低。此外，还可减少术后痛苦，减少或避免术后发生腹壁疝[8]。腹腔镜手术时患者腹部处于半封闭状态，因此可减少腹腔内粘连、感染的发生几率[9]。Jain等[10]的研究表明，腹腔镜辅助将分流管末端准确置于肝膈间隙，术后梗阻发生率大大降低，仅为7.14%，与本研究相似，远低于常规开腹手术(26.83%)。腹腔镜辅助手术可将腹腔端放置于患者右侧肝膈间隙，不管是患者站立抑或平卧，分流管均位于腹腔最高处，且远离腹腔内脏器，因此可减少脏器损伤。

脑室肝膈间隙分流术的解剖基础主要为以下方面：人体腹腔被横结肠、盆腔上缘横行解剖屏障分为三个水平区，腹腔周壁主要为腹膜包绕，腹膜主要由浆膜、富含血管的结缔组织与浆膜下层构成，具有较强的吸收力。人体腹腔内液体主要通过膈淋巴系统吸收，由于膈淋巴系统可允许腹腔液体吸收，从而不会出现反流的单向结构；当患者膈肌运动时，会于膈下产生负压区，从而加速腹腔内液体汇集到膈下区。将分流管放置于患者肝膈间隙，可加速脑脊液吸收[11]。腹腔镜虽具有较大优势，但也存在不足，由于腹腔镜手术器械进入腹腔内，可增加分流管感染率。此外，术中需严格遵循无菌操作流程，并缩短器械在腹腔内及接触分流管的时间，术后预防感染[12]。B超引导穿刺放置分流管在初次脑室腹腔分流手术中应用较多，与传统手术相比具有以下优点：无需分层开腹，操作简便，创伤小，手术时间短，感染机会少，分流管放置盆腔内不易被大网膜包裹，不易刺激损伤腹腔脏器，患者康复快，避免了肠粘连、切口疝等开腹手术的常见并发症；但对于腹部再手术、腹腔粘连的患者，因具有穿刺的相对盲目性、容易损伤肠管、不能固定等劣势，不被用作腹腔分流手术后腹腔端梗阻再手术的选择。

随着临床医学技术及医疗设备的快速发展，内镜技术得到快速发展，并广泛应用于临床。腹腔镜辅助分流术可降低分流管堵塞的发生率，患者创伤小，具有较高的安全性，操作简单，值得推广应用。