腹腔镜下子宫切除老年病人术中预防性给予止吐药后恶心呕吐发生的危险因素

术后恶心呕吐(post operative nausea and vomiting,PONV)是手术后常见并发症,其能够对病人的饮水和进食产生严重影响,且可导致病人发生反流和误吸,严重者可导致切口开裂,还会导致病人发生电解质、水及酸碱平衡失调,延长住院时间,显著降低病人住院的满意度[1-3]。

近年来腹腔镜手术不断发展和进步,由于腹腔镜手术具有切口小及恢复快等多种优势,已经成为病人行子宫切除术的首选。女性及腔镜手术等已被证实是病人PONV发生的危险因素[4-5]。伴随着麻醉医生对PONV的重视,大多会在术中预防性给予止吐药。本研究旨在分析预防性给予止吐药的腹腔镜下子宫切除老年病人PONV的发生情况及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年10月至2017年10月在南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院行腹腔镜下子宫切除术的老年病人248例为研究对象,所有病人的美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级,年龄60～78岁,平均(68.56±15.46)岁,体质量44～81 kg,平均(60.13±14.25)kg。此研究经医院伦理委员会批准后实施,所有病人均知情同意,所有病人术前均未使用止吐药,排除合并耳蜗及中枢系统病变等可能引起恶心呕吐的病人。

1.2 麻醉方法 在病人进入手术室后连接Philips Intellivue MP50型监护仪,监测病人的血压、心率、脉氧饱和度、心电图及呼气末二氧化碳分压等生命体征,开放病人的静脉通路,在全身麻醉后,建立二氧化碳人工气腹行腹腔镜下子宫切除术。全凭静脉麻醉病人的麻醉诱导方法:丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg,建立人工气道后连接欧美达麻醉机;麻醉维持方法:丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)及维库溴铵0.1 mg/(kg·h)。静吸复合麻醉病人的麻醉诱导和麻醉维持期用药和全凭静脉麻醉病人的用药相同,静吸复合麻醉病人仅在麻醉维持期加用浓度为1%～2%的七氟烷。所有病人在手术结束前20 min,给予托烷司琼5 mg静滴,预防PONV的发生。病人的潮气量为6～10 mL/kg,呼吸频率为12～16次/min,氧流量为2 L/min。术中根据病人的生命体征情况调整药物用量和呼吸机参数,手术结束后送入麻醉复苏室(PACU)进行复苏,待病人苏醒结束后由麻醉医生护送病人返回病房。

1.3 研究方法 对所有病人的相关临床资料进行回顾性分析,包含病人的年龄、吸烟史、身高、体质量指数(BMI)、二氧化碳气腹时间、PONV史、术前焦虑情况(术前24 h HAMA 评分≥14 分为术前焦虑[6])、术前抑郁情况(术前24 h HAMD评分≥17分为术前抑郁[6])、麻醉方式、二氧化碳气腹压力、术毕使用新斯的明情况和术中血压情况。

1.4 PONV诊断标准 评价术后24 h内病人的恶心呕吐发生情况,PONV的诊断结合术后恶心呕吐防治专家意见(2012)[7]中的相关标准,病人PONV情况的评价参考视觉模拟评分法(VAS):在纸上画一条长10 cm横线,一端为0(没有恶心呕吐),一端为10(不能忍受的恶心呕吐),从0～10 cm表示病人的恶心呕吐程度不断增加,视觉评分≥2分的病人诊断为PONV病人[8]。

2 结果

2.1 病人PONV的发生情况 248例预防性给予止吐药的腹腔镜下子宫切除老年病人中,共有78例病人发生PONV,其PONV的发生率为31.45%。

2.2 影响病人PONV发生的相关因素分析 非PONV组与PONV组在有吸烟史、BMI≥25、二氧化碳气腹时间、有PONV史、术前焦虑、麻醉方式、二氧化碳气腹压力、术毕使用新斯的明和术中出现收缩压<80 mmHg等方面差异有统计学意义(P<0.05),而年龄及术前抑郁等方面的差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 影响病人术后PONV发生的相关因素分析

2.3 影响病人PONV发生的多因素Logistic分析 分析显示,BMI≥25、二氧化碳气腹时间≥120 min、有PONV史、术前焦虑、静吸复合麻醉、二氧化碳气腹压力≥14 mmHg及术中出现收缩压<80 mmHg是导致预防性给予止吐药的腹腔镜下子宫切除老年病人PONV发生的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 影响病人术后PONV发生的多因素Logistic分析

3 讨论

PONV是行腹腔镜下子宫切除术的病人术后最为常见的并发症之一,已逐渐引起临床医生的重视[9],托烷司琼是常见的5-羟色胺拮抗剂类药物,其能够显著降低PONV的发生率。彭钊等[10]通过对未预防性给予止吐药的腹腔镜下胆囊切除术病人进行调查发现,其PONV的发生率为44.8%,郑俊奕等[11]通过对未预防性给予止吐药的妇科腹腔镜手术病人进行调查发现,其PONV的发生率为39.3%。本研究中,虽然在术中预防性使用了止吐药,腹腔镜下子宫切除老年病人的PONV的发生率仍高达31.45%。

BMI较高的肥胖病人,其脂肪比例相对较高,而大多数麻醉药物具有脂溶性的特点,其PONV发生率较高可能和蓄积在脂肪组织中的麻醉药物缓慢释放有关。二氧化碳气腹能够使病人的胃内压明显增高,还能够使病人胃肠道的呕吐感受器受到明显刺激,较大的二氧化碳压力和较长的气腹时间,容易加重相关刺激,还容易发生酸中毒,故二氧化碳气腹时间≥120 min和二氧化碳气腹压力≥14 mmHg的病人PONV发生率较高。由于有PONV史的病人,其已经产生了恶心呕吐的反射弧,故其PONV的发生率更高。术前焦虑的病人,常合并紧张的心理,容易诱发应激反应,进而导致儿茶酚胺等物质释放,使胃排空延迟,同时还会使中枢致呕作用明显增加,进而导致PONV的发生。静吸复合麻醉的病人由于加用了吸入性麻醉药物,而吸入性麻醉药物容易对病人的呕吐中枢造成影响,加之吸入性麻醉药本身具有诱发恶心呕吐的不良反应,故静吸复合麻醉下的病人更容易发生PONV。人体的呕吐中枢在第四脑室腹侧面极后区的化学触发带和孤束核上方,术中出现低血压的病人容易导致呕吐中枢缺血,诱发PONV的发生。

综上所述,即使是术中预防性使用止吐药,腹腔镜下子宫切除老年病人PONV的发生率仍高达31.45%,其和BMI、二氧化碳气腹时间、有PONV史、术前焦虑、麻醉方式、二氧化碳气腹压力及术中血压情况等多种因素关系密切,应引起我们的关注。