低频脉冲电刺激联合吞咽训练对急性脑卒中吞咽障碍的治疗作用

脑卒中病人约42%～67%存在吞咽障碍[1],卒中后吞咽障碍主要包括吞咽、迷走和舌下神经核性或核下性损害引起真性延髓和双侧大脑皮质或皮质脑干束受损，引起假性延髓麻痹,表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽有关肌肉运动协调性降低。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一,病人可出现进食、饮水呛咳,语言及构音障碍,可引起吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水及营养不良,还可导致病人焦虑,缺乏自信心,影响病人预后,甚至严重误吸致窒息死亡。本研究试采用低频电刺激联合吞咽训练,观察其对急性期脑卒中后吞咽障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取120例2016年3月至2017年3月于吉林大学第一医院神经内科收治的脑卒中病人,均经头颅CT或MRI检查证实,符合脑卒中诊断标准[2],且首次发病,病程<2周。病人入院后经洼田饮水试验[3]证实存在饮水呛咳,病人意识清楚,生命体征平稳,神经系统症状不再进展,可主动配合检查和治疗,且排除严重的失语、认知功能障碍、严重内科疾病、及非脑卒中导致的吞咽障碍。根据病人意愿,分为观察组和对照组,每组60例。观察组男31例,女29例,年龄60～89岁，平均(70.8±8.0)岁;对照组男35例,女25例,年龄60～85岁，平均(70.0±7.5)岁。

1.2 治疗方法 对照组给予吞咽训练手法,每次20 min,2次/d,每周治疗5 d;观察组在对照组基础上给予低频脉冲电刺激治疗,每次27 min,2次/d,每周治疗5 d。

1.2.1 低频电脉冲刺激:选用德国产Vocastim-master吞咽治疗仪,采用低频电流中的脉冲电流和指数电流进行治疗,电流强度主要以病人能适应并能观测到被动吞咽为最佳, 正极放在下颌及喉结上,负极放在后颈正中处。

1.2.2 吞咽训练:吞咽训练包括间接吞咽训练和直接吞咽训练,共20 min。治疗师首先进行间接进食训练,包括对口腔周围肌肉训练、寒冷刺激、反复有意识咳嗽、呼吸训练、强化声门闭锁法及门德尔松手法;然后进行直接进食训练,包括进食体位、食团性质、吞咽技巧和进食环境等。

1.3 吞咽功能障碍的评估 病人于治疗前、后分别进行洼田饮水试验。将30 mL的温水喝完,记录饮水时间和呛咳情况。Ⅰ级,可1次喝完,无呛咳；Ⅱ级,分2次以上喝完,无呛咳；Ⅲ级,能1次喝完,但有呛咳；Ⅳ级,分2次以上喝完,有呛咳；Ⅴ级,常常呛住,难以全部喝完。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0统计学分析软件进行数据分析,等级计数资料比较采用非参数秩和检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前,2组在病人的年龄和吞咽障碍程度方面差异没有统计学意义。治疗2周后2组吞咽障碍洼田饮水评分较前均有明显改善,观察组改善程度明显大于对照组。见表1。

表1 2组治疗前、后吞咽障碍评估比较(n)

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人常见的临床表现之一,发生率高达42%～67%[1]。吞咽障碍可引起脑卒中病人吸入性肺炎、脱水、营养不良等一系列并发症,导致预后不良,甚至危及生命。有研究认为,急性脑卒中所致的吞咽困难,90%可自行恢复,这种恢复被认为与未损害大脑半球神经可塑性有关[4],脑卒中后相应脑皮质会发生神经及功能重组,从而代偿受损部位的功能,这为脑卒中后神经系统康复提供了依据。在脑卒中恢复过程中,更早地刺激病变部位可增加皮质可塑性。对脑卒中后吞咽障碍病人应尽早训练与吞咽相关的肌群,提高吞咽反射的灵活性,反射刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生,皮质感觉区扩大,同时防止参与吞咽肌群发生废用性萎缩[5]。

本研究采取的吞咽训练是针对吞咽障碍病人的从口腔期-口腔相，咽相障碍所导致咀嚼不能、费力,食物向口腔后推进困难,吞咽期不能进行及无症状误咽等,使唇-颊-舌-吞咽-咽后壁-声带-会厌等参与运动相关的肌群及时关闭,上述吞咽训练可兴奋对外感受器,通过吞咽-迷走-舌下-三叉神经等反射,作用于脑使其重塑吞咽中枢功能,而神经网络重组及侧支芽生是吞咽功能通过训练得以恢复的基础[6]。一项荟萃分析显示,吞咽训练对脑卒中后吞咽困难的治疗作用是肯定的[7]。本研究对照组单纯给予吞咽训练,2周后洼田饮水试验得分较前明显改善,和国内、外多项研究结果相吻合。

吞咽过程中主要功能障碍与喉复合体上抬幅度不足或速度缓慢,以及环咽肌打开不全等有关,低频脉冲电刺激主要通过刺激舌骨上神经、肌肉群,引起咽缩肌、环咽肌及喉上抬肌被动收缩,增强其肌力,有助于喉复合体上抬、前移,防止会厌折返不全引起误咽;另一方面,通过体表咽部进行点刺激,可增加和调节大脑相应皮质区血流量,促进吞咽器官血液循环,改善肌肉灵活性和协调性。目前,很多小样本、单中心的研究显示,低频脉冲电刺激有助于改善脑卒中后吞咽功能障碍,但仍缺乏更具有说服力的大样本、多中心的随机对照研究结果[7]。本研究采用低频脉冲电刺激联合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍进行综合非创伤性治疗,2周后研究结果显示吞咽功能较入组时明显改善,且吞咽障碍改善的程度较单纯吞咽训练组更明显。

综上所述,低频电刺激联合吞咽训练在改善吞咽功能障碍方面较单纯吞咽训练具有更好疗效,可用于临床推广。