基于SPSS聚类分析的《洪桂医案》组方用药规律研究

梁梦晨，吴凡，郭锦晨

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

洪桂(1829-1896)，字月芬，安徽洪坑人，世医洪映中之子，至月芬已传承七世。洪桂继承家学，为人谦恭重义，精通内科杂病，在温病之症方面颇有心得[1-2]。《洪桂医案》摘自《新安医籍丛刊》——医案医话类(二)，系后人整理，洪氏平日临证之原按也，其中包括温病类医案16篇，内科杂病类医案87篇。本文基于office 2010与SPSS 22.0进行药物及其性味归经频数统计、聚类分析,首次尝试性探讨《洪桂医案》中治疗内科杂病及温病类的组方用药规律，旨在研究其论治疾病的方药特色。

1 资料和方法

1.1 资料来源

根据《洪桂医案》的临床诊治病案，筛选处理病案数据，整理归档。

1.2 数据处理

1.2.1 数据录入

将所载103例病案录入Microsoft access2010，建立洪桂医案数据库。

1.2.2 数据规范化

由于地方名称和医生用药习惯不同，处方所载部分药材与《中华人民共和国药典》不尽相同，因此按照中药药典和高校所用《中药学》规范用药名称。如“云苓”改为“茯苓”，“广白皮”改为“陈皮”等，而因为炮制方法不同所致的生熟异治的如“生甘草”和“炙甘草”则不予同化。

1.2.3 数据筛选处理

对数据库中的医案进行筛选整理，得到100例洪桂的有效医案。通过Microsoft access2010处理数据，建立数据透视表，并与中药药典数据库进行匹配。得到处方中所有用药的完整信息，进行下一步处理。

1.3 数据挖掘

应用频数分析和聚类分析的方法，对处方中用药进行深刻挖掘[3-4]。频数分析反映该医家用药的频繁程度。而聚类分析则通过数据处理，寻找医家最常用的药对配伍，相对于普通经验探索则更具有科学性[5-8]。

1.3.1 频数分析

利用上述数据透视表可得病案中所有用药的用药频数，每一味药的用药频数除以病案总数即为该药的用药频率。

1.3.2 聚类分析

使用SPSS22.0对使用频数较高的药物进行聚类分析。通过系统聚类分析法，把数据中一些相似程度较大的数据归为一类，把一些相互疏远的归为不同的类，并进行赋值表格制作，从而寻找出《洪桂医案》的临床组方用药规律。

2 结果

2.1 药物频数分析

对《洪桂医案》中100例疾病处方中的药物频次进行统计，使用药物共计225味，用药频数1 173次，选取使用频次≥14的中药(见表1)。前4位分别是茯神、白芍、茯苓、陈皮。

表1 处方核心药物构成(频次≥14次)

2.2 药性、药味及归经频数分析

《洪桂医案》中治疗疾病病所使用的药物共225味，其中药味以甘、苦、辛为主，药性以温、寒居多，大意为甘温之药补虚除热，苦寒之药补阴生津；归经以入脾(胃)、肝(胆)、肺(大肠)经为主。见表2、表3。

表2 处方药物药性药味构成

表3 处方药物归经构成

2.3 药物类别频数分析

结合全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》，对《洪桂医案》中治疗各类疾病医案中出现的药物进行汇总归类，最后共分为17个大类，选择前11类进行统计分析，其中以补虚药、清热药、理气药频率最高。见表4。

表4 处方药物类别构成

2.4 药物聚类分析

对《洪桂医案》中100例病案所用的频次超过14次的19味中药进行聚类分析，聚类情况见图1，聚类结果见表5。当聚类达到六类时，聚类结果显示良好。将《洪桂医案》中常用药对列表，可以清晰的看出洪桂的临床治疗特色。

图1 聚类分析

聚类成员数药物主要功效C14青蒿、黄芩、连翘、半夏清热泻火,燥湿化痰C22郁金、丹参活血化瘀,行气止痛C33西洋参、石斛、麦冬补虚和中,养阴润燥C42当归、熟地黄滋阴补血C56白术、人参、谷芽、陈皮、甘草、补益脾胃,行气导滞C62茯苓、白芍、茯神利水渗湿,养血敛阴

3 讨论

3.1 药物频数分析

通常情况下，药物在治疗某种疾病时被组方的次数可以反映出其在治疗该病时的作用，从某种角度来说，药物使用频数的多少代表着该药在治疗某病时的地位，即说明其是否为治疗某病的首选或主要药物。

《洪桂医案》中用药频数在14次及以上的中药共计19味，分别是茯神、白芍、茯苓、陈皮、甘草、当归、麦冬、白术、人参、郁金、西洋参、熟地黄、青蒿、连翘、谷芽、半夏、石斛、黄芩及丹参，其中茯神、白芍、茯苓、陈皮的用药频次远高于其他药物。茯神性味甘、淡、平，有健脾渗湿，宁心安神的作用。《本草经疏》中提及“茯神抱木心而生，以此别于茯苓”，然《别录》中论述茯神其气味与性应是与茯苓一体，茯苓入脾肾之经多，茯神入心经较多。洪桂在治疗疾病时善用茯神与茯苓可见其时时顾护脾胃之气，以健脾为治疗要旨，符合新安医家“固本培元”的思想理念[9]。白芍味苦酸，性微寒，主要有养血柔肝，敛阴止汗，平抑肝阳等功效，陈皮味苦辛，性温，有理气健脾，燥湿化痰的作用。《素问·调经论》有云：“血气不和，百病乃变化而生”。气血是人体正常生理活动的基础，白芍及陈皮在《洪桂医案》中的广泛应用可知洪桂注重血与气在疾病发生发展及预后中的重要作用，遣方用药时常以调补气血为大法。

3.2 药物性味归经频数分析

对于《洪桂医案》中所用的225味药物性味统计可得，所用药物多为甘、苦、辛味，药性多为寒温并重，以温为主。《内经》中曾提及：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”。综合分析可知，洪桂在治疗疾病时不但常使用味辛甘性温之药，更常佐以苦寒之品。“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”，寒温之药的反复运用可知洪桂重视调和阴阳，用药方面既不过于辛温消耗人体阴液，又不过用大苦大寒之品以免过于寒凉而伤及人体阳气，使人体处于阴平阳秘的状态。且《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”，药食气味纯阳者消耗人体元气，药食气味温和者充养人体元气，洪桂善用甘温之药，其气味温和，既可温补阳气助益人体正气，又可清泄热邪，为“甘温除热”之法。如此，便可达到“正气存内，邪不可干”的效果。

在药物归经方面，《洪桂医案》中选取的225味药物以入脾(胃)经为主，其次分别是肝(胆)经、肺(大肠)经。《黄帝内经》中提出:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺”，即是说，饮食进入人体胃腑后，通过胃的腐熟，水谷精微可转换成人体所需要的气、血、津液等，而胃经与脾经相表里，气、血、津液经由胃腑可传导至脾脏，脾主运化，是后天之本，更是气血生化之源。根据五行相生相克规律，脾主土，肺主金，脾土生肺金，水谷精微经由脾脏可输布至肺脏，以达到调畅一身之气机的作用。而《金匮要略》中提出：“上工治未病，何也? 师曰: 夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。肝主疏泄，肝气具有疏通畅达全身气机的作用，既可促进精血津液的运行输布，又可影响脾胃之气的升降，还可调畅情志；脾主运化、升清，脾脏既可主导水谷的运行输布，也可运行人体之气。“气为血之帅，血为气之母”，气与血本质上是相辅相成的，气主温煦，血主濡养，且肝藏血，脾统血，可以说气血运行的关键就在于肝脾两脏。故“肝脾同治”理论既是在气血方面的补充，又是鼓邪外出的治法[10]。综上所述，洪桂辨证选药多入脾(胃)，肝(胆)、肺(大肠)经，可知洪桂在临床上不仅注重直达病所之药，而且强调补益脾胃，肝脾同治，疏通气血的重要性。

3.3 药物类别频数分析

在使用药物类别方面，主要以补虚药、清热药、理气药为主，可见其主要治法为补虚清热、理气和中。与前面所分析的善用甘温药物以除大热，以及药物多入脾(胃)经、肝(胆)经、肺(大肠)经等不谋而合。而用药频次前19味的药物中，白芍、甘草、当归、麦冬、白术、人参、西洋参、熟地黄和石斛为补虚药，青蒿、连翘、黄芩为清热药，茯神、茯苓为利水渗湿药，郁金、丹参为活血化瘀药，陈皮为理气药，谷芽为消食药，半夏为化痰药，由此可知，洪桂在治疗疾病时，有其相对丰富的治疗方法，除了善用补虚清热、理气和中的治法，还常在临床辨证治疗的基础上，辅以利水渗湿、活血化瘀、消食导滞、清气化痰等治法。多种治法在各类疾病中的综合应用，既体现了洪桂以整体观念为核心的临床诊治特色，又反映了其多元化的诊疗思路。

3.4 药物聚类分析

根据系统聚类结果，聚一类为青蒿、黄芩、连翘、半夏配伍，其中青蒿、黄芩、半夏为蒿芩清胆汤之意，蒿芩清胆汤出自俞根初的《重订通俗伤寒论》，原文记载:“暑湿疟……当辨其暑重于湿者为暑疟……暑疟，先与蒿芩清胆汤清其暑”。由此可知，蒿芩清胆汤的临床运用要点为暑疟即少阳湿热证，方中青蒿清透少阳邪热，黄芩善于清泻胆热，半夏燥湿化痰，和胃降逆，三药合用，既能清透少阳湿热，又能祛邪外出。连翘的功效为清热解毒、消肿散结，因少阳湿热证以寒轻热重为辩证要点，故洪桂将连翘与青蒿、黄芩、半夏配伍意为助其清热之力。当系统聚二类时，为郁金、丹参配伍，两者皆为活血化瘀之品，但郁金性味辛、苦、寒，归肝心肺三经，还可行气解郁，清心凉血，利胆退黄，而叶天士《本草经解》中记载丹参为“气微寒，味苦，无毒……主寒热积聚，破癥除瘕，止烦满益气”，入心、肝经，两者配伍，既可共奏活血化瘀，理气止痛之效，又可清心热、利胆湿、除烦满。聚三类为西洋参、石斛、麦冬，西洋参苦寒微甘，入心肺肾三经，可补气养阴，清热生津。石斛味甘平，《神农本草经》赞其 “主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，强阴。久服厚肠胃，轻身延年”，归胃、肾经。麦冬甘、微苦，微寒。归肺、心、胃经，功效为润肺养阴，益胃生津，清心除烦。三药皆为补虚药，配伍合用，补心脾之气，养肺肾之阴，为补气滋阴药物的常用配伍。当系统聚为四类时，为当归、熟地黄配伍，此为四物汤之意，四物汤为补血的常用方，也是调经的基本方，被后世医家誉为“妇科第一方”“血证立法”等，其中当归补血活血，止痛润肠。熟地黄养血滋阴，补精益髓，李中梓《雷公炮制药性解》称其“利耳目，乌须发，治五劳七伤，能安魂定魄”，当归与熟地黄相配伍，补血兼活血，补调结合，动静相伍，补血而不滞血，行血而不伤血。聚五类为白术、人参、谷芽、陈皮及甘草配伍，白术味苦甘、性温，黄元御所著《长沙药解》称其“补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利”，人参大补元气，补益脾胃，生津止渴，安神增智，与白术共为补虚之要药。谷芽善于消食，健脾开胃，陈皮理气调中，甘草性平，补脾益气，缓和药性。此五味药物相伍，充分体现了以洪桂为代表的新安医家时刻以补益脾胃为辨证大法，强调了脾作为先天之本、气血生化之源的重要性[11]。聚六类为茯苓、白芍、茯神，茯苓与茯神皆为利水渗湿药，《神农本草经》提及茯苓“久服安魂养神”，但茯神入心经，故其宁心安神功用更强。白芍则长于养血敛阴，三药配伍，洪桂意为泻中有收，阴阳平调，避免渗下利水过多而至津液亏损，配伍白芍以及时敛阴，顾护阴液。根据《洪桂医案》的聚类结果，可以在临床治疗时将以上聚为一类的药物配合使用加强其疗效。

通过尝试性对《洪桂医案》数据的挖掘，我们可以看出洪桂在临床诊疗方面颇具特色，除了坚持新安医家 “固本培元”即温养气血，培补脾肾元气的思想观念外，还强调了肝脾同治，以及养血敛阴的重要性，充分体现了中医的整体观以及辨证观。且洪桂临床辨证以“和”为中心，十分注重阴阳平衡，气血调和，洪桂临床上善用梨汁、蔗汁、藕节、莲子等多种药食同源的药物，也侧面体现了其用药轻清灵动，不拘一格的特色。洪桂临床善用的药物，常用的配伍，是其临床宝贵经验的重要积累，有着极其显著的疗效，这些智慧的结晶一定能给吾辈在临床上以新的思路与启迪。