自创导丝联合可视喉镜引导下的鼻胃管插管技术的效果分析

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胃管置入是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物的方法，是危重病人早期肠内营养支持的主要途径之一[1]。在急诊科，行气管插管的昏迷病人非常常见，病人需要置入鼻胃管(nasogastric tube,NGT)。临床实践中对于不能进行自主吞咽动作且已行气管插管的病人，由于病人无法吞咽以及气管入口处形成的一个膨胀袖套，NGT可能在口腔中形成缠绕[2]。因此，此类病人NGT插管首次尝试时成功率较低，采用常规方法置入失败率很高，且容易发生并发症[3]。已有不少研究介绍了不同的技术促进NGT顺利插入胃内，如使用导丝的NGT管、气管插管辅助胃管插入技术，内窥镜技术、冷冻NGT、血管造影导管导引技术，食管导轨辅助技术等[4-6]。在气管插管中使用的有效装置中，如Glidescope视频喉镜、King Vision可视喉镜及Pentax-AWS可视喉镜，以协助对气管插管的昏迷病人顺利插管。本研究的主要目的是评价自创的导丝与可视喉镜引导下的NGT插管技术较其他插管技术应用于行气管插管昏迷病人时对首次成功率、成功插管总耗时、插管并发症如扭结和黏膜出血发生率的影响。

1 资料与方法

该项研究是遵照《赫尔辛基宣言》的原则，在获得医院伦理委员会评估和批准后进行。所有昏迷病人由家属签署知情同意书后方可进入临床研究。

1.1 一般资料

选取我科2014年12月—2016年12月收治的行气管插管的昏迷病人，共180例，昏迷评分(glasgow，GCS)≤3分为严重昏迷病人，4分～8分为中度昏迷病人，将病人随机分为4组：常规插管组(conventional group,C组)，可视喉镜加导丝引导组(intubation stylet under video laryngoscope guide group,IS组)，气管导管劈开辅助组(endotracheal tube assisted group,ET组)和麦氏可视频喉镜组(McGrath video laryngoscope group,MG组)。排除有凝血病史、鼻腔狭窄、上颈椎骨折、食道变化、食管裂孔疝、颅骨骨折、松动牙齿、GCS评分>8分的病人。4组病人年龄、性别、体重指数、身高、GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。根据文献报道，传统NGT置管成功率大约为55%，本研究采用的新方法预估提高到85%，采用α=0.05，β=0.2，PASS软件计算每组最低样本量为30例。

表1 病人一般资料

1.2 方法

病人入急诊室后标准监测包括非侵入式血压、心电图和脉搏血氧计。所有的NGT置管均采用随机盲法完成。所有病例中均使用Fr 14-16、121 cm的NGT及导丝。

1.2.1 用物准备

胃管置入盘：Fr 14-16硅胶NGT、ET管、液体石蜡、开口器、灌食器、纱布、固定鼻贴、麦氏可视喉镜、导丝；根据病人的具体情况选择合适材质、管径的胃管，长期鼻饲病人使用聚氨酯或者硅胶胃管，成人可选择Fr 14-16号胃管[7]。

1.2.2 置管前评估

插胃管前，评估病人是否适合鼻饲喂养，如操作过程中配合程度以及张口情况等，清除口腔内分泌物，并在护理记录单中记录评估内容及结果。

1.2.3 胃管置入

C组采用常规方法置管；IS组采用导丝引导下可视喉镜直视胃管置入法，按照无菌技术向胃管内注入液体石蜡，将导丝插入胃管内，导丝前端不超过胃管最后一个侧开口，离胃管前端1 cm～2 cm，导丝其余部分留在胃管外边；再润滑胃管前端，操作者左手持喉镜直视下找到气管口下面的扁圆形食管口，右手戴一次性乳胶手套持胃管由病人鼻腔缓缓插入，在送管过程中可缓慢旋转胃管，当胃管送到40 cm左右时协助慢慢拔出导丝，再将胃管插入预定深度；ET组，通过选择合适的鼻孔插入NTG管并送入口腔。病人的嘴张开两指，从口中取出插入的NTG管约80 cm。预先准备好侧面劈开的ET管(将6.5 mm内径的ET管用无菌剪刀小心地沿着纵向从远端到近端剖开，内外均用润滑油润滑)，将NG管塞入到劈开的ET管中，在直视下，将包含NG管的ET管在口腔内盲态行进10 cm～15 cm，采用边插胃管边退ET管的方法退出ET管，调整胃管深度,推进65 cm±5 cm，插管完毕；MG组，将麦格拉思视频喉镜由口腔插入，当看到梨状窝或者食道开口将NGT管推入食道。

1.2.4 确认胃管位置

利用以下方法的任何一种进行胃管位置确认：①肉眼观察胃管内抽出物的外观特点并测量pH值；②通过NG管注射10 mL的空气，用听诊器在胃上部听诊，听到汩汩声即胃插管成功。本研究采用2种方法综合判断，如前2种方法均无法确定则采用床旁X线检查确认[8-9]。

1.3 观察指标

①首次置管成功率或次数：研究护士用秒表测量插管时长。插管时长被定义为从鼻孔插入NG管开始到首次成功确认的时间。如果首次尝试失败，NG管完全取出，重新清洁、润滑，并且重复使用相同的操作技术。如果两次尝试失败，选择的技术被认为是失败的。对所有插管失败的病人，采用Magill钳在喉镜直视下插入NG管。②置管总耗时：如果插管尝试超过1次时，则将所有尝试时间计为置管总耗时，但是不包括清理和润滑的时间。③置管并发症：记录并比较两组病人置管时发生的不良反应，包括导管缠结、口腔黏膜出血等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 4组病人NGT插管成功率(见表2)

表2 4组病人NGT插管成功率 例

2.2 NGT插管总耗时(见表3)

表3 4组NGT插管总耗时比较 s

2.3 4组病人NGT插管并发症发生率比较

各组并发症发生较少，未观察到严重的并发症如食管或胃穿孔及操作引起的严重出血，详见表4。

表4 4组病人NGT插管并发症比较 例

3 讨论

急诊科经常需要对中重度昏迷病人进行气管插管，此时，如果需要进行早期肠道营养支持必须选择NGT插管。由于昏迷病人在气管插管后，无法吞咽，插入气道的ET管在喉头入口处形成的一个膨胀袖套，传统的NGT插管很容易在此袖套处缠结导致失败或者反复插管而导致喉部水肿。因此，选择一种便捷、安全、高效、并发症较少的插管技术是解决此类问题的关键。目前，NGT插管技术的比较研究较多，如Mohariri等[10]在一项对80例全身麻醉病人进行的前瞻性研究中比较了常规插管及可视喉镜辅助的插管技术，传统插管首次成功率仅为57.5%，可视喉镜组为85%[11]。其他临床研究也显示，可视喉镜对全身麻醉病人NGT插管首次成功率均在90%以上，显示了可视喉镜巨大的辅助价值[12-13]。但是对于昏迷又行气管插管的病人，即使在可视喉镜辅助下，NGT置管仍存在较大难度。此类病人吞咽功能丧失,食管入口处在关闭状态，食道平滑肌电紧张性减弱，NGT进入体内变软，导致NGT容易在食管内折返或盘旋，即使在可视喉镜的辅助下也难解决NGT入食道后缠结的问题。

本研究与以往研究不同的地方在于采用了自创的导丝辅助喉镜的插管方法，对气管插管的昏迷病人首次成功率接近100%，超过单纯可视喉镜辅助及ET管辅助技术。该方法具有插管耗时短、首次成功率高、并发症少、器械易得、不增加成本的优点。这是由于保留了可视喉镜的直视辅助及导丝的韧性，在可视喉镜及可视性喉镜及光源的辅助下，柔软的NGT内置入导丝，增加了NGT的导向性，容易通过气管插管与会咽部的袖套样结构，并且避免了NGT在食道内折返或盘旋，大大提高了置管成功率。这也解释了单纯使用可视喉镜辅助效果不及可视喉镜与导丝辅助组的原因。除了采用不同插管技术外，头部位置对插管成功率也有一定影响。如果将病人的头部转向侧位，NGT可以沿着咽部边缘外侧插入，可以大大减少NGT在咽喉附近卷曲，这种方法的缺点是不适合颈椎不稳定和头颈部受伤的病人。Bong等[14]研究也证实了这点。他们对麻醉病人采用头侧位NGT插管的首次成功率为80%，而正中位则为40%。从本研究可以看出，ET组的插管成功率与IS组差别很小，说明NGT的硬度可能影响成功率。在插管过程中，NGT的变暖后软化可能影响NGT的通过，另外，由于ET管较硬，在引导时增加NGT刚度，从另一个侧面证明了使用导丝增加NGT刚性的必要性。Kwon等[15]研究显示，ET管导引的NGT插管首次成功率为100%，与本研究类似，但是ET辅助法过程稍显烦琐，总耗时较长，并发症相对较多，不太适合急诊科的快节奏。缠结和出血是常规插管法最常见的并发症，最容易受损的部位是梨状隐窝及杓状软骨。在可视喉镜辅助下可降低NGT缠结，减少口腔黏膜出血的发生。在IS组，由于导丝相对较硬，操作不熟练时容易擦伤黏膜，这是IS组黏膜出血高于MG组的原因。

总之，对于行气管插管的昏迷病人，采用导丝引导下可视喉镜明视下置入胃管损伤小，首次置管成功率高，置管时间短，总体并发症少，比单纯可视喉镜引导的NGT置管法更加快捷、高效。