采用减压床垫病人不同翻身间隔时间预防压疮的网状Meta分析

，， ，，，

压疮又称褥疮、压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。虽然近年来全球医疗卫生服务水平已有很大提高，但压疮的发病率仍居高不下。压疮的发生不仅给病人带来额外的身体不适及心理、经济负担，同时给治疗、护理工作带来了难度。压疮发生的首要因素是压力，并与其持续的时间长短有关[2]。定时为病人翻身，能使其身体各部位的肌肉轮换承受身体的重量，从而减少局部组织长期受压，降低压疮发生的风险[3]。因此，翻身成为预防和治疗压疮简单而有效的措施。长期以来，人们遵循2 h1次的定时翻身方案，此措施已是防治压疮的常规，但此翻身时间的确定并没有考虑床垫本身是否具有减压效果。目前，随着各种减压床垫的普遍使用，可以考虑在保证预防压疮效果的基础上适当延长病人的翻身间隔时间。频繁的翻身会打扰病人的休息，增加病人的疼痛程度及其他身体不适，也增加了护理人员的工作强度和医疗护理成本[4]。目前对采用减压床垫病人的最佳翻身间隔时间没有统一结论。基于此，本研究收集国内外对比采用减压床垫病人不同翻身间隔时间预防压疮效果的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，通过网状Meta分析方法来探讨使用减压床垫后最佳的翻身间隔时间，旨在为临床护理实践提供科学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

①研究设计：RCT；②研究对象：存在压疮发生危险但未发生压疮的住院病人，压疮评分(Braden)≤18分或Nortan评分≤12分，年龄≥18岁；③干预措施：采用不同翻身间隔时间，所有病人均采用具有减压效果的床垫；④测量指标：压疮发生率。排除住院时间少于48 h、已发生压疮或存在压疮前期症状以及因病情限制禁止翻身的病人。

1.2 文献检索

本研究以“压疮、褥疮、压力性溃疡、压力性损伤、翻身、时间、间隔、频次”为关键词检索了中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方期刊论文数据库等中文数据库；以“pressure ulcer*,decubitus,pressure sore*,bed sore*,pressure injury,reposition*,rotation*,turn*,change*,time*,frequenc*,interval*,random*”为关键词检索了Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO等外文数据库。检索时限均从建库至2016年11月。所有检索策略通过多次预检索后确定，未限制语种。检索采用主题词与自由词相结合的方式。除此之外，补充检索万方学位论文数据库、万方会议论文数据库以及临床试验注册平台，并追查了相关系统评价/Meta分析及纳入研究的参考文献，以获取未检索到的相关信息。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名经过相关培训的评价员独立严格按照纳入排除标准对初检文献进行筛选，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能相关的文献阅读全文进行分析。2名研究者交叉核对纳入研究的结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3位研究者讨论决定。采用预先制定的统一表格对纳入研究进行资料提取。采用Coc hrane系统评价手册5.1.0版中推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价[5]。

1.4 统计学方法

传统的直接比较Meta分析采用RevMan 5.3软件进行数据分析；网状Meta分析采用ADDIS软件及R软件进行数据处理，采用Stata软件进行图形绘制。压疮发生率采用比值比(odds ratio,OR)为效应统计指标，并计算效应量的95%置信区间(credible intervals，CI)。双臂研究间及研究网络的总体异质性采用I2检验，若I2>50%，提示存在统计学异质性，应分析异质性来源。采用4条马尔可夫链进行初始值设定。模型初次更新迭代次数设定为20 000，继续更新迭代次数设定为100 000，前20 000次退火用以消除初始值影响，从20 001次开始抽样。采用节点分析方法评价直接比较与间接比较以及不同路径间接比较的一致性，当P<0.05时认为不一致性明显。迭代收敛性通过Brooks-Gelman Rubin法评价，当潜在尺度减少因子(potential scale reduction factors，PSRF)趋向于1时，提示模型收敛满意。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得到937篇文献，经逐层筛选后，最终纳入12项RCT[6-17]，共2 799例病人。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量

根据Cochrane评价手册对纳入的文献进行质量评价，见表2。不同翻身时间间隔证据的网状关系见图2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评估

图2 不同翻身间隔时间的网状关系图

2.3 传统Meta分析结果(见图3～图7)

图3 3 h对比 2 h翻身1次预防压疮的Meta分析

图4 4 h对比 2 h翻身1次预防压疮的Meta分析

图5 3 h对比 4 h翻身1次预防压疮的Meta分析

图6 6 h对比 2 h翻身1次预防压疮的Meta分析

图7 4 h对比 6 h翻身1次预防压疮的Meta分析

2.4 网状Meta分析

本研究采用ADDIS软件的一致性模型进行了数据分析。

2.4.1 异质性检验

异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=0%，一致性模型下研究网络总体I2=0%，表明本研究具有较好的同质性。

2.4.2 一致性检验

节点分析结果显示，在本研究纳入RCT形成的闭合环以及不同路径间接比较中，均P>0.05，提示研究结果无明显不一致性。

2.4.3 收敛性评估

收敛性评估结果显示，PSRF均等于1，说明目前模拟次数已达到较好的收敛，统计结果可靠。

2.4.4 网状Meta分析结果(见表3)

表3 网状Meta分析结果

2.4.5 结果排序(见表4)

表4 不同翻身时间间隔的排序结果

3 讨论

3.1 网状Meta分析结果

本研究最终纳入了12项RCT，对采用减压床垫病人的翻身时间间隔有2 h、3 h、4 h及6 h。网状Meta分析结果显示，与6 h翻身1次相比，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身均能有效降低病人发生压疮的风险。而2 h翻身、3 h翻身和4 h翻身之间相互比较，在压疮发生率方面的差异无统计学意义。传统Meta分析结果同样表明，2 h翻身和4 h翻身比6 h翻身具有更优的压疮预防效果，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身预防效果相当。基于ADDIS的排序结果显示，3 h翻身1次成为最好干预措施的可能性最高。

众所周知，压疮的发生与压力密切相关，此外还与压力的持续时间长短有关。一般来说，短时间较强压力与长时间较小压力对组织的损伤作用相同[18]。各种减压床垫虽然有着不同的减压原理，但均可重新分配受压部位的压力，使病人原来受压部位的压力减小，以此在压疮预防和治疗中起着重要的作用，使卧床病人的翻身频次得以延长[19]。国外学者Barry等[20]研究发现，长时间受压后组织可出现一定的适应性，意味着可以通过一定的适应和调整，逐渐延长翻身间隔时间。基于此，恰当地延长采用减压床垫病人的翻身时间间隔，既不会增加病人发生压疮的风险，亦可减缓病人由于频繁翻身造成的不适感，保障睡眠质量，还能减少护士的工作量及劳力性肌肉损伤。

前期的传统Meta分析结果显示，卧减压床垫的压疮危险病人翻身间隔时间可延长至4 h，4 h翻身1次不增加病人压疮发生率[21-23]，与本研究结果一致。由于在这些传统Meta分析中，纳入大部分RCT研究只直接比较了3 h翻身1次对比 2 h翻身1次、4 h翻身1次对比 2 h翻身1次、4 h翻身1次对比 6 h翻身1次的压疮预防效果，故其无法对3 h翻身1次对比 4 h翻身1次、6 h翻身1次对比 2 h翻身1次进行对比研究。鉴于此，本研究采用了多组比较的网状Meta分析方法，以共同对照来实现不同翻身间隔时间的间接比较；对既有直接比较证据，又有间接比较证据的结果进行合并；并对翻身间隔时间进行了量化排序，获得了最优方案，可为临床护理实践提供一定参考。

3.2 本研究的局限性

本研究的证据网络具有较好的同质性，且未见不一致性证据，但研究自身及纳入的RCT仍存在局限性。主要表现在：①纳入的RCT质量不高，存在不同程度的选择性偏倚、实施偏倚及测量偏倚的可能性；②本次纳入的病人均为存在压疮危险的病人，未充分考虑病人的原发疾病和治疗场所对结局的影响；③受纳入研究的影响，本研究将各种类型的减压床垫作为整体进行评价，未充分考虑不同种类的减压床垫分配压力的效果不同。本研究纳入的12项研究，共涉及7种不同类型的减压床垫，各类减压床垫的研究数目均较少，再结合不同的翻身频次，致使本研究无法对不同类型减压床垫的效果进行评价。而目前对于不同类型减压床垫预防压疮效果的研究尚未见高级别证据，均为一些独立的小样本研究，因此未来研究者应予以关注。④同样受纳入研究影响，本研究未充分考虑随访时长对结果的影响。纳入RCT中仅有7项研究报告了随访时长，且差异较大，最长者为4周，最短者为3 d。不同的随访时长会导致压疮的发生率存在差异，可能带来研究结果的偏倚。⑤本研究未评价翻身间隔时间的改变对其他并发症、病人的主观舒适度以及医院经济成本等因素的影响。以上因素均可影响本研究的论证强度。

4 小结

基于本研究分析结果，对于采用减压床垫的压疮危险病人而言，翻身时间间隔可延长至3 h翻身1次，不会增加病人发生压疮的风险。但由于当前可获得证据的缺乏，使本研究论证强度受到一定影响，且本研究未进一步评价延长翻身时间间隔，对诸如静脉血栓、肺炎等其他并发症的影响，基于此，临床医护人员应综合考虑病人情况后进行决策。