寒冷条件下手钻式与弹射式骨髓输液装置的应用效果比较

孙 蕊 ，田 竞 ，荆桂宏 ，张鑫彤 ，王 然

美军通过总结伊拉克战争和阿富汗战争中战伤救治的经验，提出战术战伤救治（Tactical combat casualty care，TCCC）的理念[1]。TCCC根据不同的战斗任务和环境，分为火线救治、战术救治及战术后送三个阶段，其核心为战术救治，主要技术范围包括维持气道、止血、建立静脉通道、液体复苏等[2]。在寒冷条件下，由于失血、紧张、疼痛及饥饿等因素，常常导致体表静脉收缩，液体通道难以建立，对TCCC时效性造成较大影响[3]。骨髓输液是利用骨髓腔中丰富的静脉窦将药物和液体注入血液循环的紧急输液方法，具有安全性高、输液速度快、骨髓腔不萎缩的特点，可显著提高抢救成功率[4-7]。本研究拟在寒冷条件下对骨髓穿刺训练模型进行模拟救治，比较手钻式和弹射式骨髓输液装置应用效果，探讨两者在寒区战现场急救中的适用性。

1 对象与方法

1.1 对象 随机抽选某部卫生连男性士官22名为研究对象。其中下士9人，中士11人，上士2人；操作者年龄22～28岁，平均（24.58±1.82）岁；工作时间3～7年，平均（3.91±1.21）年。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：具有3年以上卫生员资历。排除标准：（1）未取得卫生员资格；（2）既往有骨髓输液经验；（3）拒绝参加本研究。

1.3 操作器材 骨髓穿刺训练模型（上海益联，型号KAS/CK816），手钻式骨髓输液穿刺针采用国产专利产品（ZL201420857677.2，图1），一次性弹射式骨髓输液器采用进口器械（BIG15G，图2）。

图1 手钻式骨髓输液装置

图2 一次性弹射式骨髓输液装置

1.4 环境条件 2018-01-22 9：00，吉林白城某部营区空旷草地（已除积雪）；室外实时温度-20 ℃，体感温度-23 ℃；西北风3～4级；湿度37%；海拔135 m。

1.5 方法 先于室内对每名卫生员进行1 h基础理论学习和1 h操作演示，再到户外由每名卫生员分别进行3次手钻式及弹射式穿刺操作。具体操作步骤为：（1）将训练模型置于桌面，暴露穿刺部位，选择穿刺点。（2）皮肤消毒：手钻式穿刺组可使用一次性袋装碘伏棉签常规消毒；弹射式穿刺组则需打开穿刺包，取出消毒物品（因气温低，穿刺包内各种消毒棉片均已结冰，需人工复温融化后使用）进行常规消毒。（3）安装设备部件。（4）戴无菌手套。（5）穿刺：手钻式骨髓穿刺者右手持骨髓穿刺针，在胫骨粗隆下方1 cm处进针，加压并反复旋转，骨髓穿刺针刺入2～3 cm，穿透骨皮质有落空感时，拔出穿刺内针，留下外套针；弹射式骨髓穿刺者右手持弹射式输液器，对准穿刺点，左手拇指和食指挤压安全保险夹后取下，左手协助固定器械，右手挤压器械尾部直至击发，穿刺针进入骨髓腔后，取下辅助装置。（6）连接输液器：注射器回抽见红色骨髓液，确认位置无误后，连接输液器进行骨髓输液。

1.6 评价指标 一次穿刺成功率：（1）吸出骨髓液（模拟血液低温冻结，遂采用-35#柴油+红墨水混合配制骨髓液），（2）可轻松灌输10 ml液体（-35#柴油＋亚甲基蓝混合配制），（3）无染色软组织外渗，满足以上3项中任2项表明一次穿刺成功[8]。通道建立时间：记录从暴露部位开始直至穿刺成功所需时间。操作者难易程度自我评价：操作结束后参照视觉模拟评分系统（visual analogue scale, VAS）进行难易程度自我评分[9]，采用10分制（0分为容易掌握，10分为难以掌握）。

1.7 统计学处理 采用Excel 2007进行数据录入，应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种穿刺方式成功率、通道建立时间及操作者难易程度自我评价比较 经过3轮穿刺操作后统计总平均值发现：与弹射穿刺相比，手钻式穿刺建立通道时间更短（t=-9.250，P＜0.001），更容易掌握（t=-4.987，P＜0.001）。两组一次穿刺成功率比较，差异无统计学意义（χ2=0.504，P=0.478），见表1。

表1 两种穿刺方式成功率、通道建立时间及操作者难易程度自我评价比较

2.2 3次间穿刺成功率、通道建立时间及操作者难易程度自我评价的组内比较 如表1所示，手钻式穿刺第2、3次操作一次穿刺成功率较第1次升高，但3次间差异无统计学意义（χ2=1.731，P=0.421）；弹射穿刺3次操作一次穿刺成功率差异无统计学意义（χ2=0.320，P=0.852）。手钻式穿刺3次操作通道建立时间差异有统计学意义（F=22.063，P＜0.001），进一步两两比较显示，第2次、第3次通道建立时间均较第1次缩短（P＜0.001），第2次与第3次通道建立时间差异无统计学意义（P=0.070）。弹射式穿刺3次操作通道建立时间差异无统计学意义（F=0.580，P=0.510）。手钻式穿刺3次操作自我感知难易程度差异有统计学意义（F=11.499，P＜0.001），进一步两两比较显示，第2次、第3次穿刺自我感知难易程度得分均较第1次降低（P=0.005，P＜0.001），第2次与第3次自我感知难易程度差异无统计学意义（P=0.062）。弹射式穿刺3次操作自我感知难易程度差异无统计学意义（F=0.977，P=0.382）。

2.3 两种穿刺装置重量 手钻式穿刺骨髓输液装置重约110 g，其中穿刺针每根约10 g，持针手柄约100 g；一次性弹射式骨髓输液器每套重量约400 g，体积约20 cm×10 cm×3 cm。

3 讨 论

3.1 骨髓输液更适合寒冷条件下战现场急救 战现场急救中，迅速建立静脉通路输液、输血是抗休克和抗感染治疗的关键环节[10]，目前，在战现场急救中建立输液通道的主要方式是在外周血管放置静脉留置针或头皮针。然而在寒冷条件下，外周静脉常因低温、失血、紧张及饥饿等原因收缩和塌陷，静脉通道建立困难大、时间长、失败率高，可能影响救治的时效性。同时，在伤员战术后送途中，外周血管静脉通路维护困难且耗费精力大。骨髓输液具有建立输液通道操作时间短、输液及输血效果佳的特点，在临床急救中已被广泛采用。在作战时，快速建立稳定的输液、输血通路，可以早期实施有效的抗休克治疗，对于降低伤死率和伤残率具有一定的积极作用，因此在战现场急救特别是寒冷条件下实施战伤救治时，骨髓输液是一种较好的补充方式。

3.2 手钻式骨髓输液操作简单、易掌握 在寒冷条件下的战（现）场环境中，手钻式骨髓输液具有如下优势：（1）操作步骤简单，学习曲线稳定，训练效果确实。手动穿刺操作过程中可左右旋转、逐渐加力，容易把握力度方向，感受到力量反馈。杨高峰等[11]发现，随着训练次数增加，通过力反馈形成的力量控制学习曲线可以更长时间内平稳维持。这一特点有利于现阶段我军基层战伤救治训练组织，可以较长时间保持训练效果，减少反复训练造成的成本消耗；弹射式骨髓穿刺器是用手掌力量挤压器械尾部击发，对于阻力难以掌握。（2）操作时间较短，减少伤员肢体暴露时间，避免局部冻伤[12]。弹射式骨髓穿刺装置内部部件及设备均为独立包装，复杂且数量较多，在寒区野外战场环境，打开每个包装、复温消毒棉片、拿出器械、调整方向、安装设备一系列操作需要较长时间；手钻式穿刺则只需一根无菌穿刺针，取出后进行局部消毒穿刺即可，因此手钻式穿刺操作时间显著低于弹射式穿刺。尽管既往有研究认为弹射式穿刺成功率高于手钻式穿刺[13-15]，但本研究发现，手钻式穿刺成功率随着操作熟练会逐渐增加，操作时间逐渐缩短，并且学习曲线稳定。分析其主要原因为操作者在学习技能的过程中，由于手钻式穿刺具有力反馈和力记忆的优点，属于主动式学习；而一次性弹射穿刺只是技术的掌握，属于被动式学习，因此学习曲线维持的时间不如手钻式穿刺稳定。

3.3 手钻式骨髓输液装置性价比较高 从作战的角度考虑携带量或从训练的角度考虑成本，手钻式穿刺针也在一定程度上优于弹射式穿刺装置。以携带10个手钻式穿刺针为例，总重量大约200 g，而10包弹射式输液装置则重4 000 g。每包弹射式穿刺装置所占重量及体积相当于手钻式穿刺针近20根，也就是说同等体积与重量的条件下，弹射式穿刺装置只能救治一名伤员，而手钻穿刺针可救治十余名伤员，这也为军医背囊节省了更多空间、减少了更多重量。在实操训练中，弹射式穿刺装置多为进口，成本较高，而且每包装置只能一次性使用，训练成本难以控制；手钻式骨髓输液装置仅需一次性投入握把成本，穿刺针可反复使用，因此可为训练节约成本，便于大范围组织反复训练。

总之，本研究认为手钻式骨髓输液穿刺具有成功率高、操作时间短、体积小巧、操作简单、便于大量携带等优点，作为寒区战伤救治骨髓输液设备，可在实施战现场救治时克服低温、失血、紧张等影响外周血管的因素，迅速建立输液、输血通道，为抢救伤员争取宝贵时间，在一定程度上优于一次性弹射式骨髓穿刺和传统输液方式。由于参与研究的基层连队卫生人员数量及救治经验有限，本研究样本量及研究范围还有待进一步扩大，并需要从野外寒冷条件下战伤救治延伸到夜间黑暗战（现）场救援，同时继续探索骨髓输液的并发症、禁忌证、经济成本等，建立科学的操作流程及培训指南，以指导寒区野外战伤救治及寒冷条件下实施灾害救援、人道主义援助等条件下的应用。