ST段改变表现的猝死预警心电图4例分析

江聪美

心电图ST段异常在临床工作中最为常见，分为抬高和压低。其中ST段抬高按形态又可以分为新月形、弓背型、平顶型、斜直型、墓碑型及罕见的“巨R型”，压低可以分为水平线、下斜型及上斜型。其发生机制一般认为是各种病因引起的心肌缺血或者损伤。临床不同病症引发急性心肌缺血或损伤事件时，心电图ST段改变特征各不相同，其中一些特殊的表现具有猝死预警作用，现报道4例如下。

1 临床资料

例1 患者女性，84岁，因“突发左侧肢体活动受限伴言语不清2h”于2017-09-19入院。体温37.1°C，脉搏 178 次/min，呼吸 21次/min，血压 170/139mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者神志清，双眼右侧凝视，桶状胸，胸式呼吸，呼吸平稳，未闻及干湿啰音。心界左下扩大，心尖搏动弥散，心率178次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。双下肢水肿。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。急诊头颅CT示：右侧基底节陈旧性脑梗死。入院后予各项监护，控制血压，营养脑细胞及神经，改善大脑代谢治疗。第2天复查头颅CT示：右侧额顶颞枕叶大面积脑梗死。予溶栓后抗凝治疗。第3天心电监测上显示室性心动过速，急查心电图（图1）示：连续发生的宽大畸形的QRS波群，V2～V4QRS波群与ST-T连成一体，呈“巨R型”抬高。心电图诊断：室性心动过速，前壁巨R型ST段抬高，请结合临床。随后发生心室颤动，心跳呼吸骤停，予积极复律，机械通气维持呼吸氧和等急救措施，抢救成功，继续维持高级生命治疗。辅助检查：D-二聚体830μg/L，心肌酶谱（-）。出院诊断：脑梗死，冠心病，高血压，心房颤动，慢性支气管炎伴肺气肿，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后。

图1 例1患者的心电图：室性心动过速，前壁巨R型ST段抬高

例2 患者男性，78岁，因“黑便伴双下肢水肿2d”于2017-10-09入院。临床诊断：胃体低分化癌伴溃疡。入院积极内科对症支持治疗于病情平稳后行胃癌根治手术。术后第3天患者下床活动行走中出现头晕后晕倒，急诊心电图（图2A）示基本节律为心房颤动，心室率136次/min，QRS波群终末部略粗顿，时间0.11s，Ⅰ呈Rs型，Ⅲ、aVF呈qR型，Ⅲ Q波较前明显加深，V1呈QR型，V2～V4R波与ST-T 连成一线，呈巨“R”型抬高，Ⅲ、V2～V4T 波倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5～V6T 波低平。临床诊断：（1）心房颤动；（2） 前壁巨 R 波形 ST 段抬高；（3）SⅠQⅢTⅢ综合征：提示肺栓塞。随后患者心跳呼吸骤停，急测心电图（图2B）提示心室颤动，积极抢救治疗后患者生命体征恢复，转入ICU进一步监护治疗。心肌酶谱 （-），肌钙蛋白 I：32.4ng/ml。D-二聚体：21 780μg/L。出院诊断：肺栓塞，多器官功能障碍综合征 （metadata object description schema，MODS），酸中毒，胃癌术后。

图2 例2患者的心电图（A：急诊时；B：呼吸骤停抢救时）

例3 患者男性，58岁，因“突发右侧肢体麻木无力2d”于2017-09-22入院。患者神清，精神软，血压 177/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）评分 15分，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，粗测视力视野正常，眼球各向运动良好，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏。左侧肢体肌力5级，右侧肌力4级，右侧肢体感觉减退，双侧肌张力无明显增强，双侧巴氏征未引出。辅助检查：常规心电图（图3A）提示窦性心律。CT提示左侧基底节区脑出血。B超提示右侧颈动脉，双侧股动脉斑块形成。患者入院后予内科对症治疗病情逐步稳定，20d后行全脑血管造影检查未见异常。术后第2天患者突发胸闷、气急、继而大汗，恶心呕吐，继而血压下降，请心内科、ICU急会诊，急查心电图（图3B）提示基本节律为心房颤动，心室率55次/min，QRS波群各导联终末部S波粗顿，时间0.16s，Ⅰ呈Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，ⅢQ波较前明显加深，V1呈 QR 型，V2呈 qR 型，V3呈 R 型，V4～V6呈 Rs型，V1～V3ST 段抬高 0.1～0.3mV，V5～V6水平型压低0.1～0.2mV，Ⅲ、V1～V2T 波倒置，V4～V6T 波压低。心电图诊断：心房颤动伴缓慢型的心室率，完全性右束支传导阻滞，SⅠQⅢTⅢ综合征（提示肺栓塞），前壁异常Q波伴ST段抬高（提示心肌损伤？），请结合临床。BNP 15.6ng/L，心肌酶谱（-），D-二聚体：2 381μg/L,电解质及血气分析等。考虑急性肺栓塞，立即予以抢救，发病40min呼吸、心跳骤停，心肺复苏2h未成功，心电静止,宣告临床死亡。最后诊断：（1）急性肺栓塞可能；（2）左侧基底节脑出血；（3）高血压 3 级。

图3 例3患者的心电图（A：入院时；B：抢救时）

例4 患者女性，71岁，因“突发呼吸、心跳骤停2h”于2017-10-10急诊入院。体温36.5℃，脉搏61 次/min，呼吸 12 次/min，血压 125/48mmHg，氧饱和度：100%。患者昏迷状态，GCS评分：1-T-2，无自主呼吸，气管插管机械通气，双侧瞳孔不等大，左侧4mm，右侧3mm。对光反射均迟钝，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律中，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音弱，双下肢明显水肿。四肢张力不高，肌力检查不配合，病理征未引出。高血压4年，药物控制情况不详。患者6d前因“右颈肩、右上臂胀痛1月”住院治疗，予颈椎牵引、活血、营养神经、止痛对症等治疗后好转出院。出院前颈椎病MRI提示颈4-7椎间盘突出，椎管狭窄。常规心电图（图4）提示窦性心律，心率75次/min。ⅠQRS波群呈R型，ⅡQRS波群呈Rs型，Ⅲ、aVF呈rS型，V1呈QS型，V2呈 qRS 型，V4～V6呈 Rs型，时间 0.13s。Ⅰ、aVL，V3～V6 ST 段下斜型压低 0.1～0.6mV，Ⅱ、aVF ST 段水平型压低 0.1～0.15mV，aVR、V1抬高 0.1～0.2mV。T波：Ⅰ、V4～V6负正双向。另可见频发提前宽大畸形QRS波群。心电图诊断：窦性心律，室性期前收缩，心室内传导阻滞，ST-T改变（“6+2现象”）请结合临床。入院后辅助检查：血气分析：pH 7.02，PaCO230mmHg，乳酸 15.9mmol/L。血常规+CRP：白细胞计数 18.2×109/L，血红蛋白 164g/L，血小板计数227×109/L，CRP 57.1mg/L。肌钙蛋白 4.92μg/L，D-二聚体1 227μg/L。急诊冠状动脉造影示左主干开口完全闭塞。入院后经积极抢救，生命体征不能维持，患者家属要求自动出院。出院诊断：急性心肌梗死，急性左心衰竭，呼吸心跳骤停，复苏术后，MODS。

图4 例4患者的心电图：窦性心律，频发室性期前收缩二联律，广泛ST-T压低伴aVR抬高

2 讨论

“巨R波”型ST段抬高除常见于急性心肌梗死超急性期、变异性心绞痛外，还可以见于重症心肌炎、严重脑挫裂伤、脑出血等。在心肌超急性损伤期，心室的舒张期极化状态存在着显著差异，在损伤组织与周围健康组织之间存在着显著电位差[1]，为折反创造了条件而易发生心室颤动，甚至猝死，所以“巨R波”型ST段抬高被认为是猝死预警心电图之一[2]。本文例1患者大面积脑梗死出现室性心动过速伴ST段呈“巨R波型”抬高，随后发生心室颤动，病情危重，立行急救。急性肺栓塞心电图可表现为胸导联ST段弓背型抬高，有研究显示，V1ST段抬高者病死率为41.2%，aVR ST段抬高者死亡率是30.4%。在aVR和V1中的ST段抬高可预示严重的左冠状动脉损伤和大面积肺血栓栓塞[3]。其心电图改变机制为急性肺栓塞使肺动脉血流受阻，导致肺动脉压和右心压力增高，右心房、右心室扩大，右心室壁张力增高可导致局部心肌组织缺血。本文例3患者急性肺栓塞心电图表现为胸导联ST段弓背型抬高，患者病情凶险，短时间内猝死。本文例2患者系肺栓塞伴前壁ST段抬高，并且ST段抬高呈“巨R波形”，虽经积极抢救，生存希望仍渺茫。心电图“6+2”现象表现为aVR ST段抬高和广泛导联ST段压低，可预测左主干或类左主干病变[4]，一般提示左主干急性闭塞病变，可以完全闭塞或严重狭窄，易引发室性心动过速或猝死[5]。本文例4患者6d前心电图表现为典型的“6+2”现象，未引起临床足够的重视，之后左主干完全闭塞，继而心跳、呼吸骤停。

综上所述，当心肌因各种不同的病因引发严重的缺血或损伤性改变时，体表心电图表现特征性的“巨R波形抬高”“6+2”现象及肺栓塞伴胸导联ST段抬高等，极易引发室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，引起心力衰竭等，是猝死高危预警心电图之一。临床诊治应早期准确识别并干预，积极降低病死率。