体外受精-胚胎移植孕妇剖宫产后急性心肌梗死1例

谢行方

图1 患者入院时的心电图

患者女性，30岁。因“停经33周+6，伴下腹痛1d”于2016-11-14日拟诊为“双胎妊娠、先兆早产、体外受精-胚胎移植”入院。患者于2016-04-04在嘉兴市妇保院生殖中心成功移植2枚胚胎，停经2个月曾行保胎治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。入院后常规心电图（图 1）正常且 I、aVL、V1～V6T 波直立。血脂检查：总胆固醇6.16mmol/L，甘油三酯5.41mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.3mmol/L；凝血功能检查纤维蛋白原44.3mg/L。入院后予以卧床休息、硫酸镁治疗。患者于2016-11-19 10：14剖宫产分娩两名健康女婴。术后当天17：30患者在安静状态下诉胃部不适、胸闷、胸骨后疼痛，无放射性疼痛、呕吐、晕厥、呼吸困难等。体检：体温36.7℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压 123/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脱氢酶（LDH）281U/L，肌酸激酶55U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）16U/L；脑钠肽（BNP）225pg/ml。予吸氧及对症治疗，症状持续约半小时后缓解。术后第1天9：45产妇再次诉胸骨后疼痛、胸闷，持续十余分钟后缓解，急查心电图（图2）提示V1～V5T波对称倒置，V6正负双向。肌钙蛋白I（cTnI）：7.61μg/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）82U/L，肌酸激酶731U/L，AST 127U/L，LDH 613U/L；BNP 1 381pg/ml；凝血功能检查中纤维蛋白原53.1mg/L，余指标正常；D-二聚体1.03μg/ml。胸部CT检查示：两肺少许间质性改变，两侧胸腔少量积液伴两肺下叶局部压迫性肺不张。超声心动图示：左心室稍增大，室间隔中部收缩幅度稍减弱，二尖瓣三尖瓣轻度反流，心功能正常，少量心包积液。血气分析、电解质、淀粉酶、胸水彩超等均未见明显异常。术后产科、内科医生联合会诊讨论，临床诊断：（1）G2P1孕 34 周+4LSA 难产活婴，（2）G2P2孕 34 周+4LSA 难产活婴；（3） 双胎妊娠；（4）体外受精-胚胎移植；（5）急性心肌梗死。

图2 患者术后第1天诉胸骨后疼痛、胸闷时急查的心电图

明确诊断后即予患者β受体阻滞剂、抗血小板、抗凝及调节血脂等治疗。术后第2天，复查cT－nI 4.77μg/L；心肌酶谱：CK-MB 25U/L，肌酸激酶200U/L，AST 63U/L，LDH 499U/L；心电图示 V4～V5T波倒置深度较前1d略减轻。术后第7天cTnI 0.31μg/L；BNP 408pg/m；心电图（图 3）示 T 波 V1～V4倒置，V5T 波正负双向，I、aVL、V6T 波直立 T 波倒置程度较前略有减轻。剖宫产术后第9天患者病情稳定并转入嘉兴市第一医院心内科。患者于剖宫产术后第20天行冠状动脉造影术，术中左主干、左旋支、右冠均未见明显狭窄性病变，左前降支中段30%狭窄，术后诊断为冠心病。

讨论 妊娠合并急性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。国内报道较少，目前尚无确切的统计数据。英国的妊娠合并心肌梗死发生率为（0.7～6.2）/100 000[1]。我院2007年12月至2016年12月分娩例数108 868例，发生妊娠合并急性心肌梗死仅此1例。有研究显示，先兆子痫、双胎妊娠、产后感染等产科因素与妊娠合并心肌梗死均有显著相关性[2-3]。

图3 患者术后第7天的心电图

本例为30岁女性，结合病史、临床表现及实验室检查，诊断为急性心肌梗死，其发病考虑与下列因素有关：（1）患者应用辅助生殖技术怀孕，双胎妊娠且有“安胎”及早产病史，长时间卧床，较易发生血栓形成。（2）妊娠期机体血液处于高凝状态，凝血因子增加，活性增强，纤维蛋白原升高，有利于血栓形成。（3）患者有高脂血症，为发生冠状动脉粥样硬化病变的危险因素。该患者推测是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉内形成局部而短暂的血栓，引起微小血管栓塞导致小范围的非透壁性心肌损伤形成。由于患者损伤的心肌数量、部位及范围均较轻，因此单纯的冠状动脉造影并不易发现异常，属于冠状动脉的非阻塞性病变引起的急性心肌梗死。另外,本例患者在术后6h时首次出现胸痛，未立即行心电图检查及心肌标志物的复查。这是因为围生产期,尤其是产后，子宫收缩导致的细胞崩解可引起肌酸激酶、CK-MB超过正常值上限，患者因术后腹部切口疼痛、术后麻醉的影响加之发病时胸痛症状并不剧烈，故症状缓解后并未引起临床医生的足够重视。

随着辅助生殖技术的广泛开展，同时二胎政策开放后，试管婴儿双胎妊娠孕妇在增多，高龄产妇也在增多，因此，对围生期伴胸痛的妇女一定要高度警惕心绞痛或心肌梗死的可能。心电图是诊断急性心肌梗死的重要方法，应尽早行心电图和心肌标志物检查并多次复查，同时及时请心内科医生会诊，尽早开始积极有效治疗，以降低患者风险并获得最优化的临床转归。