分支型室性心动过速伴室房逆传双径路1例

余莉芳 方成吉

患者男性，44岁，因“气急伴双下肢水肿20d余，突发心动过速1d”于2017-09-30入院。患者既往有高血压病史。超声心动图显示左心房、左心室增大。轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣反流。入院当天常规心电图（图1）显示QRS波群呈类似右束支传导阻滞、左前分支阻滞图形，时间约0.12s，其R-R间期规则（0.57s），频率158次/min，每个导联第1、2个搏动ST段上均有逆行P波（P-波）出现，其RP-间期0.15s，而第3个搏动ST段上未见P-波。长Ⅱ、V1与常规心电图同时同步记录，显示分支型室性心动过速伴室房呈3∶2逆传。2min后再行常规心电图（图2）Ⅱ、V1同步记录：P6波高尖直立，振幅0.3mV，P-R间期0.13s，其后QRS形态与其它略异，考虑为室性夺获，室性融合波群，大部分QRS波群后有P-波跟随，其RP-间期呈短长两种（0.15s、0.36s），提示存在室房逆传双径路。心电图诊断：（1）阵发性分支型室性心动过速（提示起源于左后分支附近）伴3:2室房逆传；（2）偶见窦性夺获（室性融合波群）；（3）提示室房逆传双径路。

图1 患者的入院当天的常规心电图

图2 患者入院当天第2次常规心电图

讨论左后分支型室性心动过速为左心室特发性室性心动过速最常见的类型，临床中以中青年男性多见。左后分支型室性心动过速的发生机制一直存在争议。越来越多的国内学者通过心内电生理发现，室性心动过速呈不完全右束支传导阻滞伴LAFB图形，可判断为起源于左后分支型的室性心动过速。形成原理为起搏点位于左后分支或左前分支，并在此处形成折返所致[1]。并且，分支型室性心动过速常伴有室房逆传，如本例。该病例突发左后分支型室性心动过速时，出现长短两种的RP-间期，提示存在室房逆传双径路。该病例尚需与室上性心动过速伴右束支传导阻滞及左前分支阻滞相鉴别[2]。若为顺向型房室折返性心动过速，出现室房逆传受阻，心动过速将立刻终止，而本例心动过速继续存在，故可排除。若为慢-快型房室结折返型心动过速，虽然室房逆传受阻不会终止心动过速，但其RP-间期0.15s，远超过0.09s，故也可排除。

患者入院后经皮心内电生理检查，于左室间隔面标测出左后分支电位，提示左后分支起源室性心动过速，与心电图描述相符。遂进行射频消融术进行根治，术后随访，患者再无心动过速发作。