同轴针在锥形束CT引导肺穿刺活检术中的应用价值

胡富天，陈 源，李晓群，张 健，黄大钡

1广州医科大学研究生院，广东广州 511436；2中山大学附属中山医院(中山市人民医院) 介入室，广东中山 528403

肺部结节或肿块在影像学常有异病同影的特点，单纯靠临床症状、影像表现及细胞学检查明确诊断有一定的难度。肺穿刺活检术对明确肺部疾病的性质有重要帮助，CT引导下同轴穿刺活检能提高疾病的诊断准确率，减少并发症发生率，在临床中应用较多。锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)具有类CT功能且相比CT具有扫描快速、实时引导、快速三维重建、操作空间宽敞等特点，对肺部疾病诊断准确率高，并发症少，近年来在临床上备受青睐[1-3]。而关于CBCT引导下同轴穿刺活检与单针穿刺活检比较的文献较少，本研究回顾性分析了中山大学附属中山医院256例肺穿刺活检病例，重点分析CBCT引导下应用同轴穿刺技术肺穿刺活检的诊断准确率及相关并发症。

资料和方法

1资料 选择2015年4月- 2016年8月于中山大学附属中山医院行肺穿刺活检的患者，共256例，其中2015年4月14日- 2015年12月10日使用半自动活检针肺活检病例128例，2015年12月16日- 2016年8月2日使用同轴针肺活检病例128例。男性167例，女89例，年龄61(52 ～ 68)岁；CBCT引导下直接单针穿刺活检的为A组，男87例，女41例，年龄60(50 ～ 65)岁；CBCT引导下使用同轴技术穿刺活检的为B组，男80例，女48例，年龄62.5(53 ～ 71)岁。两组年龄差异有统计学意义(Z=-2.791，P=0.007)，其他指标差异无统计学意义。见表1。

2器械设备 平板血管造影机飞利浦Allura XperFD 20行穿刺活检影像引导。美国ARGON公司生产的18G Super CoreTM半自动切割活检针、17G同轴穿刺针配套18G Biopine全自动切割活检针。

3术前准备 患者无严重心、肺功能不全，凝血正常，穿刺路径上无肺大疱、动脉瘤且能配合。术前常规行胸部增强CT扫描，进行呼吸训练，签署手术同意书。

4定位 穿刺操作由1名具有多年穿刺活检经验的主任医师执行。根据术前CT预设进针路径，患者取仰卧、俯卧位，自制金属定位栅进行预定位，嘱患者屏气，反复行CBCT扫描，选择最佳穿刺路径，避开重要组织结构，尽量穿刺肿物强化明显的边缘区域，标出皮肤穿刺点，绘测进针路径(图 1A)。

5穿刺 术区消毒、铺巾、局部麻醉。A组病例在CBCT引导下采用分步渐进法，将18G半自动活检枪穿刺至肿瘤边缘，切割取材，评估标本量，决定是否再取材，一般取材1 ～ 2次。B组患者在CBCT引导下采用分步进针法将17G同轴针穿至肿瘤边缘(图1B)，套入18G全自动活检枪行切割活检，根据取材情况，决定是否进行多点、多方向取材，一般1 ～ 2次。甲醛溶液保存标本，送病理科检查。术后压迫穿刺点1 ～ 2 min，包扎穿刺口，CBCT复查，观察有无肺出血、气胸等。术后常规心电监测4 h。

6评定标准 1)穿刺标准：穿刺针进入病灶为穿刺成功；穿刺过程中由术者引起的中途停止手术，为穿刺失败。2)恶性疾病诊断标准：①手术病理证实；②随访过程中，证实其病程发展为恶性；符合以上之一可诊断恶性病变。3)良性病变诊断标准：①手术病理证实；②非特异性病理诊断证实(如除外恶性，慢性炎症等)，CT随访及病程记录辅助诊断证实，病变在随访期间缩小≥20%；符合以上之一可诊断良性病变[2]。4)并发症标准：针道出血、咯血均视为肺出血，术后CBCT扫描发现无其他诱因的迟发性气胸，均考虑为手术并发症 (图 1C)。

7统计学分析 应用SPSS19.0行统计学分析。计量资料为非正态分布，以Md(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组穿刺成功率比较 两组穿刺技术成功率均为100%。两组病灶大小差异无统计学意义(Z=-0.984，P=0.325)；进针距离差异无统计学意义(Z=-1.770，P=0.077)，见表1；A组获取标本长度6(5 ～ 10) mm，B组10(8 ～ 14.5) mm，差异有统计学意义(Z=-6.328，P=0.000)。A组2次取材例数6例，B组61例，两组2次取材例数差异有统计学意义(χ2=61.155，P=0.000)。

图 1 CBCT引导肺活检过程A:右侧肺癌，术前拟定穿刺路径； B:同轴针到达肿瘤边缘； C:术后复查CBCT提示患者少量气胸Fig. 1 Procedure of CBCT-guided lung biopsy A: Preoperative preparation of puncture path for tumor in right lung; B: The coaxial needle reached the edge of the tumor;C: Postoperative review of CBCT indicated small pneumothorax

2活检病理 A组原发性肺癌93例，转移瘤3例，肺炎10例，结核8例；B组原发性肺癌98例，转移瘤7例，肺炎11例，结核7例，错构瘤1例。

3两组诊断效率比较 A组诊断灵敏度为87.3%(96/110)，B组96.3%(105/109)，差异有统计学意义(χ2=5.954，P=0.024)；两组诊断特异性均为100%(18/18，19/19)；A组诊断准确率89.1%(114/128)，B组96.9%(124/128)，差异有统计学意义(χ2=5.976，P=0.025)。见表 2。

4两组并发症发生率比较 A组肺出血发生率7.8%(10/128)，B组 11.7%(15/128)；A 组 气 胸 发生 率 6.3%(8/128)，B 组 10.2%(13/128)(χ2=1.297，P=0.363)；总并发症发生率A组14.1%(18/128)，B组21.9%(28/128)，差异均无统计学意义(χ2=2.650，P=0.142)。见表 3。

表1 两组肺穿刺患者一般情况比较Tab. 1 Comparison of general characteristics of two groups

表2 两组诊断灵敏度、特异性、准确率比较Tab. 2 Comparison of sensitivity, specif i city and accuracy of two groups

表3 两组并发症比较Tab. 3 Comparison of complications of two groups (n, %)

讨 论

临床中为明确肺癌性质，常选择穿刺活检术，准确获取标本并进行组织学检查是明确诊断的关键。CT具有空间分辨率良好、扫描快速、定位精准及可反复检查的特点，故常选择CT引导下行肺穿刺活检术。近年来，CBCT在肺穿刺活检中的应用逐渐增多，CBCT虽空间分辨率不及CT，但应用于影像引导其分辨率已满足使用，且CBCT除了具有类CT功能外，较CT有以下优势：1)CBCT扫描后可直接得到多平面重建图像及三维立体图像，使术程中进针路径与病灶清晰可见；2)CBCT大C臂构成的半开放结构，给术者更大的操作空间，使术者可以更灵活地选择进针路径；3)CBCT透视下实时虚拟导航系统引导穿刺时通过C臂旋转成角，选择最佳投射角度，使探测器、进针点、靶区三点成线，使得术者在进针时更易避开骨头、肺组织进入靶区；4)CBCT辐射较CT低，引导穿刺活检时较CT费时少，进而降低了有效辐射[1-5]。

本研究中B组诊断灵敏度、准确率较A组更高(表2)。因此，我们认为同轴穿刺活检与单针穿刺活检相比，具有以下优势：1)活检通道的建立降低了活检阻力、取材难度。尤其对于俯卧位后入路的病人，背部肌肉较厚，同轴针到达肺内病变后，切割活检枪便可从同轴针通道反复取材，降低了活检阻力。2)多次取材时，避免重复进针进而损伤胸膜，减少胸膜穿刺次数。单针穿刺活检多次取材时需反复进出胸膜，易损伤胸膜，而气胸风险与胸膜穿刺次数呈正相关[6-7]，同轴穿刺技术能减少胸膜穿刺次数，降低了气胸风险。本研究中A组2次取材6例，发生气胸1例，病例数量相对少，数据有待扩充以便进一步研究。3)同轴针穿刺活检能获取更多的组织，对病理诊断有帮助。活检通道的建立使得活检针能进行多点、多方向取材，获取足够病理组织，提高活检准确率。本研究中B组2次取材病例较A组多，获取标本平均长度较A组长，故B组诊断准确率较A组高。4)建立抢救通道，活检过程中发生中重度气胸时，可直接通过同轴针进行抽气，促使肺复张；发生肺出血时亦可以通过同轴针注入止血药物。5)避免针道转移，肿瘤沿针道转移是一种严重的并发症，虽然发生率仅为0.02% ～ 0.06%[8-9]，但是一旦发生，将给患者带来不必要的医疗开支，患者及家属因此对穿刺活检手术心存畏惧。同轴穿刺技术通过建立穿刺通道，穿刺活检枪在通道内取材，避免了与穿刺路径上的正常肺组织及胸壁接触，降低了肿瘤针道种植转移的风险[10]。

同轴穿刺技术本身也有不足之处：1)同轴针的口径较活检穿刺针大，经皮穿刺的创口更大，增加了手术并发症的风险，如本研究中B组患者肺出血及气胸发生率较A组高(但两者差异无统计学意义)[11-12]。2)同轴针建立活检通道的同时，在拔出同轴套管针针芯进活检针及抽出活检针放回套管针针芯的间隙，活检通道与外界相通，增加了患者气胸的风险；而液性撤退法，即在同轴法拔除套管针时，注入适量液体，将穿刺路径创口以液体封闭，避免气体进入，能降低气胸并发症的发生率[13]。在肺穿刺活检中，同轴穿刺活检技术的应用，弥补了许多单针穿刺的不足。同轴穿刺活检还广泛应用于其他组织部位的穿刺活检，如骨肿瘤活检、腹部脏器活检、纵隔活检、淋巴结活检等，都取得了较高的诊断准确率[3-4,14-16]。

患者年龄、肿块大小、进针距离、取材次数及穿刺针口径是影响穿刺准确率及并发症发生率的首要因素，而活检针类型对活检结果无影响[11,17-19]。肿块较小，穿刺难度将大大增加，一次穿刺成功率会降低，需反复多次穿刺，调整进针方向，并发症会增多，尤其是磨玻璃样病变[20]。肿块过大，肿块成分比较复杂，坏死组织增多，取材时避开肿瘤主要供血动脉及坏死区，选择肿块强化明显的边缘区域。穿刺时注意避开大血管、神经、肋骨、重要脏器、叶间裂等组织结构，在保证患者安全的前提下，多点、多方向取材。进针距离越深，越容易损伤肺血管及肺泡，越容易引起并发症。肺组织弹性随着年龄的增长而下降，老年患者常合并有肺纤维化、肺气肿、COPD等疾病，是气胸的危险因素[7]。倪颖梦等[21]认为老年患者凝血机制改变，容易导致肺出血并发症的发生；Aktas等[19]和Nour-Eldin等[22]研究发现患者取材次数2次及以上，肺出血风险增加；本研究中B组病例年龄较A组大、2次取材较A组多(P=0.000)，两组进针距离及肿块大小无统计学差异，B组并发症风险较A组高。但本研究两组病例并发症总发生率无统计学差异，说明同轴穿刺技术有可能是肺穿刺活检并发症的保护因素，如李栋等[23]研究发现同轴穿刺技术能降低患者气胸及肺出血发生率。一项系统综述报道，CBCT引导肺穿刺活检的诊断灵敏度为68.81% ～ 93.44%，特异性为62.37% ～92.88%；肺出血、气胸为最常见并发症，肺出血发生率为1.22% ～ 47.25%，气胸发生率为10% ～29.27%，本研究结果也在此范围[24]。

综上所述，我们认为CBCT引导下同轴穿刺活检对疾病诊断准确率高，并发症发生率与单针穿刺活检无统计学差异，值得在临床中应用推广。