后交通动脉瘤手术并发症相关危险因素分析

张小高， 李爱民

南京医科大学附属连云港第一人民医院 神经外科，江苏 连云港 222002

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的瘤样突起，以40～60岁人群多见，发病率为0.2%～7.9%，约15.0%患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率为30.0%～35.0%，再次出血病死率高达60.0%～80.0%，幸存者亦多有残疾[1-2]。据文献统计，后交通动脉瘤(posterior communicating artery，PCoA)约占颅内动脉瘤的25.0%～53.0%[3]。本研究旨在探讨影响PCoA手术并发症的相关危险因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2015年12月至2017年12月南京医科大学附属连云港第一人民医院收治的104例接受显微手术夹闭治疗的PCoA患者临床资料。其中，男性24例，女性80例；年龄30～76岁，平均年龄(58.39±9.92)岁。

1.2 手术方法 采用翼点或眶外侧入路，切开硬脑膜后，打开视交叉池，外侧裂池及颈动脉池，放出脑脊液，降低颅压，使脑组织塌陷。在显微镜下完成动脉瘤显露分离与夹闭，检查动脉瘤夹的位置并进行调整。术中尽可能清除脑池内积血，使血性脑脊液得到置换。术后处理：术后所有患者均行罂粟碱、尼莫地平预防血管痉挛、抗菌消炎等处理。根据患者及其家属意见行数字减影血管造影或血管成像复查。

1.3 观察指标 所有患者基线资料，包括：年龄，性别，是否合并高血压，是否合并脑室、脑内血肿，动脉瘤指向，动脉瘤直径大小，瘤颈宽度，瘤颈位置，术中是否破裂，手术时期。手术并发症指标：术后出现局部脑梗塞；术后出现新发血肿；术后出现动眼神经麻痹；急性脑积水。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件数据进行处理。计数资料以例(百分率)表示，组间率的比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选出导致不良预后的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者手术并发症的相关因素分析 单因素分析结果显示，动脉瘤指向、动脉瘤直径大小、瘤颈位置、术中瘤体是否破裂是影响患者手术并发症的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响患者手术并发症的相关因素分析/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回归分析结果 Logistic回归分析结果显示，动脉瘤大小、动脉瘤指向和术中瘤体是否破裂是颅内PCoA手术并发症的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，颅内破裂动脉瘤的治疗效果有所改善，术后病死率由20.0%～30.0%下降到3.0%～10.0%[4]，但总体手术并发症较多，因此，减少颅内破裂PCoA患者的手术并发症，提高手术预后、改善其生活质量、减轻社会与家庭的负担依旧是脑血管外科领域研究的热点。

本研究结果显示，动脉瘤指向是PCoA手术并发症的独立危险因素(P<0.05)。Wardlaw等[5]把PCoA指向分为四类：指向幕上外上方、指向幕下外下方、指向幕上后上方、指向幕下后下方。Inagawa等[6]将PCoA分为后下方与侧方，得出瘤体指向后下方是引起PCoA手术并发症的高危因素的结论。瘤体指向后下方的PCoA更容易和周围穿支血管粘连，开颅夹闭动脉瘤的过程中易损伤到这些动脉。由于指向后下方的瘤体在颈内动脉的后方，手术中更容易被颈内动脉挡住，术中夹闭困难，常常需要用到跨血管夹，术中也更易引起瘤体的破裂。

本研究结果显示，脉瘤的大小是PCoA手术并发症的独立危险因素(P<0.05)。通常认为，动脉瘤的大小关系到其手术显露难度，体积大夹闭困难，以此影响手术并发症[6]。赵继宗等[7]认为，颅内破裂动脉瘤的预后与动脉瘤的直径呈负相关，尤其是直径>25 mm的巨大型动脉瘤预后最差，因为巨大型动脉瘤内往往有血栓形成，导致术前血管成像或数字减影血管造影不能准确显示动脉瘤体真实形态，术者无法精确评估手术的难度，导致术中动脉瘤颈的显露、控制以及使动脉瘤塌陷的难度相对增加，从而无形中加重了术中对脑组织的牵拉，对穿支血管的损伤，术中瘤体也更加容易破裂，增加患者的手术并发症。

本研究结果显示，瘤颈位置是影响患者手术并发症的相关因素(P<0.05)，提示瘤颈位于分叉处和后交通动脉的患者较颈内动脉型发生手术并发症的概率高。这可能与解剖位置有关，位于分叉处和后交通动脉上的瘤体与穿支血管关系密切，与蛛网膜粘连。PCoA少数起源于后交通动脉，大多数起源于颈内动脉后交通段和分叉处[8]。后交通动脉上的瘤体因位置比较深，瘤体显露相对较困难，分叉处的瘤体瘤颈比较宽，夹闭过程中容易发生破裂，也容易损伤到周围小血管及脉络膜前动脉。

本研究结果显示，动脉瘤瘤体术中破裂是PCoA手术并发症的独立危险因素(P<0.05)。有文献报道，PCoA术中瘤体破裂率大致为5.5%～40.0%[9-10]。有学者认为，动脉瘤的术中破裂增加了神经功能的缺失或者破坏，增加了手术并发症的可能，使预后疗效变差，甚至直接导致手术的失败[11-12]。

综上所述，PCoA的大小、动脉瘤指向、动脉瘤术中是否破裂是影响PCoA手术并发症的独立危险因素，并且瘤体直径越大，瘤体指向后下方，动脉瘤术中破裂，越易发生手术并发症。