高通量血液透析治疗终末期肾病病死率Meta分析

崔学彬， 邹 婷， 唐小铁， 于 洋

武汉科技大学附属普仁医院 肾内科，湖北 武汉 430081

维持性血液透析是目前终末期肾病透析的主要方式[1]，虽然能显著延长患者的存活时间，但其病死率仍较高[2]。相关研究表明，高通量血液透析能够更好的清除与死亡、感染有关的β2微球蛋白等中分子物质[3-5]。通过文献回归分析发现，虽然有多篇研究比较了应用高通量和低通量血液透析治疗终末期肾病的生存效果，但其研究结论并不一致[6-8]。如Li等[6]未发现高通量血液透析能降低终末期肾病患者的病死率，而Chauveau等[7]、Santoro等[8]却发现了相反的结果。因此，本研究拟采用Meta分析的方法系统评价高通量血液透析与低通量血液透析对终末期肾病患者病死率的影响，以期为高通量血液透析治疗终末期肾病在临床中的应用提供参考。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 文献来源 检索PubMed、EMBase、Cochrane Library中有关比较高通量和低通量血液透析治疗终末期肾病病死率的对照研究。英文主要检索词包括“high flux/low flux”“dialysis OR haemodialysis”“mortality OR survival”及“end-stage renal disease”。

1.2 文献纳入与剔除标准 纳入标准：(1)研究对象为终末期肾病患者；(2)干预组采用高通量血液透析，对照组采用低通量血液透析；(3)研究结果指标为病死率，包括各种病因导致的死亡、伴心血管疾病导致的死亡、伴感染导致的死亡等；(4)研究设计为临床随机对照或前瞻对照研究；(5)语种仅限英文；(6)发表时间截止至2017年3月。剔除标准：(1)原始数据不全；(2)重复发表文献；(3)不符合纳入标准要求。

1.3 文献筛选与数据收集 按照预先设定的文献纳入和剔除标准，由两位文献筛选员独立检索文献，并提取相关数据。若有疑义时则与另一位研究者商讨一致后决定。文献提取的信息内容包括第一作者姓名、发表时间、研究地区、研究对象年龄、研究对象的样本量、随访时间、干预组或对照组的病死情况等。

1.4 质量评价 对纳入的研究采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行方法学的质量评价，并用RevMan 5.3制作偏倚风险图。

1.5 统计学方法 应用Stata 12.0软件进行统计分析，效应量为RR。采用Q统计量检验有无异质性，P≤0.10时，认为各研究间存在异质性；P>0.10则无异质性。采用I2判定异质性的程度，I2<25%为低异质性，25%～75%为中异质性，I2>75%为高异质性。当无异质性时，采用固定效应模型进行数据合并；反之则采用随机效应模型进行数据合并。应用Begg检验评估发表偏倚。应用单项剔除后重新合并效应量的方法进行敏感性分析，评估结果的稳健性。

2 结果

2.1 文献研究基本情况 依据既定的检索策略共检索出相关文献236篇，经过筛选，剔除不符合纳入标准的研究后，共选出11篇文献[6-16]，文献检索流程图见图1。11个研究共涉及研究对象4 233例，包含干预组2 154例，对照组2 079例；研究对象主要来源于法国、美国、德国、瑞典、中国、意大利6个国家；随访时间为12周至6年。纳入文献研究的基本情况见表1。

图1 检索流程图

序号第一作者发表时间国家样本量/例随访时间1Chauveau P[7]2005年法国6502年2Eknoyan G[9]2002年美国1 8466年3Hartmann J[10]1997年德国201年4Krane V[11]2007年德国6483年5Lang SM[12]2001年德国302年6Li PK[6]2010年中国4524周7Locatelli F[13]2000年意大利7412周8Locatelli F[15]1996年意大利1552年9Locatelli F[14]2009年意大利6473年10Santoro A[8]2008年瑞典643年11Simon P[16]1993年法国544年

2.2 风险偏倚评价 对纳入的11篇文献研究利用RevMan 5.3进行文献质量评价，结果显示纳入的文献研究质量为中等水平。

2.3 Meta分析 对纳入本研究的11篇文献利用Stata 12.0软件进行Meta分析，发现各研究间的异质性较大(Q=38.05，P<0.001；I2=81.6%)。采用随机效应模型进行效应量的合并，由于3篇研究[10，12-13]中干预组和对照组病死患者数均为0，故在数据合并时自动剔除，对其余8篇研究数据合并全死因结果显示RR=0.71，95%可信区间0.57～0.89。进一步对因感染致死的亚组分析发现，与低通量血液透析比较，高通量血液透析不能降低终末期肾病患者的病死率(RR=0.90，95%可信区间0.71～1.14)；然而，在因心血管疾病致死的亚组分析中，发现高通量血液透析可显著降低终末期肾病患者的病死率(RR=0.74，95%可信区间0.62～0.88)。见图2。

图2 高通量与低通量血液透析治疗终末期肾病的Meta分析

2.4 发表偏倚评价 漏斗图结果显示，本研究发表偏倚风险可能性较小；经Begg检验显示，Z=0.12，P>0.05，提示无发表性偏倚。见图3。

图3 高通量与低通量血液透析治疗终末期肾病Meta分析漏斗图

2.5 敏感性分析 对纳入分析的11篇文献经单项逐一剔除后，合并剩余研究的效应值，并与总研究的效应值进行比较，结果显示本研究的结果稳健性较好。见图4。

3 讨论

本研究通过系统检索高通量血液透析和低通量血液透析对终末期肾病病死率比较的有关随机对照研究，最终共纳入符合筛选条件的11篇文献。通过合并数据发现，与低通量血液透析比较，高通量血液透析能显著降低终末期肾病患者的全因病死率(RR=0.71，95%可信区间0.57～0.89)。通过敏感性分析发现本研究结果的稳健性较好。

在纳入的所有研究中，Eknoyan等[9]的研究是本研究中样本量最大的随机对照研究，共含1 846例患者，平均年龄57.6岁，每周透析3次，通过2×2析因设计，没有发现高通量血液透析与低通量血液透析在终末期肾病患者全因病死率方面的差异，行高通量血液透析并不能为终末期肾病患者直接获益。此项研究结果与本研究结果并不一致，需进一步进行细化分析。通过对纳入的5篇[6，9，11，14，16]因心血管疾病致死方面的研究进行亚组分析，发现高通量血液透析较低通量血液透析能降低终末期肾病患者的病死率。在因感染致死方面，高通量和低通量血液透析对终末期肾病的病死率无显著差异，提示临床实践中，在终末期肾病患者伴有感染的情况下，鉴于高通量血液透析高昂的医疗费用，为减轻患者负担，可采用低通量血液透析方式。然而，由于纳入的相关研究文献数量较少，其结果的准确性有待进一步验证。

图4 高通量与低通量血液透析治疗终末期肾病Meta分析的敏感性分析图

综上所述，高通量血液透析较低通量血液透析能够改善终末期肾病患者的存活时间，但部分伴感染人群并不能从中受益。本研究存在以下不足之处：一是纳入的研究中有3篇因干预组和对照组病死率均为0，未能进行数据合并，致使纳入的研究文献数偏少；二是本研究虽然进行了异质性来源的探讨，然而由于部分研究信息的缺失，并不能运用Meta回归进行更加细致的异质性来源的分析。