改良射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛疗效观察

朱 浩， 华泽权， 薛聪聪， 张 力

沈阳军区总医院 口腔科，辽宁 沈阳 110016

三叉神经痛的典型症状表现为三叉神经分布区域出现电击样、烧灼样的阵发性剧烈疼痛，但间歇期无明显病理性神经反应[1-2]。目前，临床上微创手术治疗三叉神经痛的方法较多，其中传统的Hartel前入路穿刺卵圆孔法易受到骨性解剖关系固定等因素的影响，陈旧性颌骨骨折或颌骨畸形，导致解剖关系变异，使穿刺角度受限，难以保证手术的完成。因此，本研究通过分析颌下区解剖结构，设计了一种改良的微创手术术式以治疗三叉神经痛。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015年1月至2016年12月沈阳军区总医院收治的30例原发性三叉神经痛患者为研究对象。其中，男性9例，女性21例；年龄52～78岁，平均年龄67.4岁；病程8个月至14年，平均5年；病变均为单侧第3支疼痛，其中右侧疼痛18例，左侧疼痛12例。经脑CT及核磁共振排除颅内肿瘤引起的继发性三叉神经痛。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，头自然置于CT机(Philphe 256排螺旋CT扫描仪)的头托上，给予心电监护，嘱患者处于牙尖交错位，开放静脉通道，术区常规消毒铺巾[3]，1%利多卡因局部浸润麻醉。选择下颌角至咬肌附近于下颌骨下缘的前缘连线中点内侧为刺入处，设为A点，患侧耳屏前2.5 cm处设为B点，患侧瞳孔下方设为C点。进针方向：AC点连线与头颅矢状面成角8°～15°，AB点连线与下颌骨下缘约成角45°(图1)。取A点为进针穿刺点，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，进针深度8～10 cm。CT扫描后三维重建，确认针尖已经进入卵圆孔口内(图2)。针头进入卵圆孔时，术者感觉有落空感。继续进针0.5～1.0 cm即达半月节及感觉根。神经电生理测试定位：插入裸露0.5 cm的8号绝缘射频电极针，连接相关电极作负极电刺激试验，使三叉神经患支相应分布区域产生麻胀或跳痛感，以确定穿刺针达到正确位置。注入1%利多卡因0.2 ml,观察3～5 min，患者三叉神经支配区域疼痛消失且无恶心、眩晕症状。启动射频电流，温度60℃～85℃，每升高5℃热凝1 min，手术结束。术后给予患者甘油果糖脱水降低颅压，抗生素预防感染。

图1 进针方向示意图图2 CT扫描后三维重建，确认针尖已经进入卵圆孔口内

1.3 观察指标及疗效判定标准 术后观察患者有无面部感觉障碍，如麻木感、触觉减退等；有无眼部损伤，如角膜反射减弱、感觉减退等；有无面瘫，咀嚼力减退，神经麻木性疼痛，颅内外血肿，听力、发音及吞咽障碍等情况。疼痛缓解程度评价：(1)完全缓解，疼痛完全消失；(2)明显缓解，仅有轻微疼痛，不需服用止痛药；(3)基本缓解，存在中、轻度疼痛，需要服用止痛药维持；(4)无缓解，疼痛程度与治疗前基本相同。

临床总有效率=(完全缓解+明显缓解+基本缓解)例数/总例数×100%

2 结果

本组30例患者中，术后即刻疼痛缓解27例，3例经服用小剂量卡马西平3～7 d疼痛消失。术后1年，1例患者复发，临床总有效率为96.7%(29/30)，效果显著。本组30例患者均出现病变区域皮肤麻木感，眼角膜均未受累。其中，6例患者咀嚼力减退，并发症的发生率为20.0%(6/30)。

3 讨论

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是三叉神经感觉支分布区域内出现的经常性、一过性的撕裂样或电击样疼痛,70%～80%发生于年龄>40 岁的成年人[4-7]。目前，临床上治疗PTN的微创方法较多，如射频热凝术、经皮球囊压迫术及电刺激治疗术等[8]。但其处理难度大，多以保守方案治疗，但临床效果不显著[9-10]。CT定位下经皮穿刺行射频温控热凝术已成为临床上治疗三叉神经痛较常用的方法之一，具有费用低、创伤小、见效快及安全性高的特点[11]。对于不能耐受或不接受开颅微血管减压术的患者，射频温控热凝术是一种很好的替代疗法。目前，临床上报道的CT定位下经皮穿刺卵圆孔到达半月神经节多为Hartel前入路穿刺方法[13]。由于受到患者自身骨性解剖关系固定的原因，采用Hartel前入路方法使穿刺针无法进入卵圆孔，进而导致手术失败。

近年来，笔者通过对颌下区至颅底的解剖学习，为穿刺半月神经节设计出一种新的入路方法。穿刺过程中相关的解剖组织：在行颌下-卵圆孔入路穿刺过程中，穿刺针经过皮肤、翼内肌、面动静脉、下颌下腺及翼外肌到达颅底，在卵圆孔周围存在圆孔、棘孔及破裂孔。圆孔位于卵圆孔的前内方向，而棘孔位于卵圆孔后外向，破裂孔位于卵圆孔内侧。该术式的优点：颌下-卵圆孔入路穿刺方法是Hartel入路的一种改良方法，其优点是解决了Hartel入路的一些局限，如陈旧性颌骨骨折或颌骨畸形造成解剖关系变异，从而使穿刺角度受限，穿刺针无法进入卵圆孔。手术中应注意的问题：为避免损伤面动脉、静脉而使术后局部出现血肿，穿刺点应紧贴下颌骨骨面或距下颌骨下缘内侧0.5 cm处。术中有可能损伤下颌下腺，术后可行术区加压包扎以避免涎腺积液。

综上所述，通过颌下-卵圆孔入路穿刺法行三叉神经半月节射频温控热凝术治疗PTN，安全可靠，效果满意。该微创手术方法可作为一种新术式，为临床治疗PTN提供新的思路。