胫骨平台骨折并周围组织损伤外科治疗临床研究

马小军， 乔会峰

1.新疆油田公司明园职工医院 外科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆克拉玛依市中心医院 骨科，新疆 克拉玛依 834000

胫骨平台骨折是膝关节常见的骨折类型，在全身骨折中约占1.0%[1-2]。胫骨平台生理解剖结构中髁部构成为海绵状骨，皮质骨薄，曲面最大的运动范围在0°～140°。股骨髁部的皮质骨较坚硬，胫骨平台髁部大部分为松质骨，当股骨髁遭受外界暴力性撞击后极易导致胫骨平台骨折，由于骨折部位经过关节，其周围包绕软组织少，增加临床治疗难度[3-4]。本研究回顾性分析采用手术治疗胫骨平台骨折合并周围组织损伤的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2013年12月至2016年12月新疆油田公司明园职工医院收治的68例胫骨平台骨折患者为研究对象，经X射线、CT、MRI等检查确诊均为胫骨平台骨折并周围组织损伤。其中，男性38例，女性30例；年龄18～75岁，平均年龄(40.6±11.7)岁；入院前患者均未采取任何治疗措施；按Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例，Ⅴ型11例，Ⅵ型9例。

1.2 手术方式 全部骨折患者均行手术内固定治疗。周围组织损伤治疗：(1)半月板损伤。通常是在关节镜下进行修补；复杂平台骨折中半月板破碎严重的情况下一般无法修补重建，只能进行切除。(2)副侧韧带损伤。内副侧韧带损伤完全断裂的患者在股骨髁附着点处进行打孔并点凿骨槽，通过骨孔将韧带缝合；不完全断裂患者可不必处理。外副侧韧带损伤中部断裂者行对端缝合，撕脱性骨折将骨块复位后经克氏针内固定治疗，损伤轻者不作处理。(3)交叉韧带损伤。胫骨附着点撕脱者，可通过手术从胫骨上端前内侧钻隧道通向胫骨髁间隆突，将韧带断端进行固定，并通过钢丝引导韧带至胫骨上端前内侧进行固定；股骨附着点撕脱者，可通过手术将断端重新缝合固定在股骨外髁内侧偏后方。后交叉韧带损伤，股骨止点撕脱者，术中经钢丝圈套其附着的骨块，经骨洞牵拉直至胫骨前内侧进行固定。(4)动脉损伤。去除病变动脉，并移植同侧大隐静脉，病情严重者因缺血坏死需截肢。(5)腓总神经损伤。术中对腓总神经进行排查，本组患者损伤均不严重，多为血肿或牵拉导致，无需特殊处理。(6)髌骨韧带止点斯脱。术中采用1枚松质骨螺钉进行固定。(7)骨筋膜间室综合征。主要处理方式为切开减压，伤肢制动并行跟骨牵引治疗，消肿后再行开放复位内固定术治疗。

1.3 观察指标 比较治疗前后患者关节面塌陷程度、髁部变宽程度、外翻或内翻度、伸膝受限程度、关节活动度等，以此对患者的膝关节功能进行评价。

2 结果

2.1 治疗前后患者膝关节功能指标比较 治疗后患者活动受限情况显著改善，关节面塌陷恢复，髁部间隙变窄，关节外翻或内翻在合理范围，伸膝未受限，关节活动度明显增加，各指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 周围组织损伤与胫骨平台骨折类型分布情况 胫骨平台Ⅰ型骨折中仅合并发生半月板损伤，Ⅱ型骨折中主要发生半月板损伤及副韧带损伤，Ⅲ型骨折中发生最多的为副韧带损伤，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型等复杂骨折中可合并多种损伤的发生。

表1 治疗前后患者膝关节功能比较

3 典型病例

患者为Ⅵ型胫骨平台骨折，伴干骺端与骨干分离的平台骨折(图1)。术后1个月复位骨块在位，骨痂形成，克氏针在位，愈合情况良好(图2)。

图1 Ⅵ型骨折术前CT三维重建影像 图2 Ⅵ型骨折术后X线正侧位影像

4 讨论

胫骨平台骨折主要是因轴向、侧方或轴向混合侧方等暴力造成，由于不同的损伤机制对胫骨平台产生作用力，使其发生压缩、劈裂或是压缩合并劈裂等骨折[5-6]。临床常用的分型方式为Schatzker分型，因其具有较高的准确性，通常分型越高骨折越严重。但任何分型方式均存在缺陷，同样Schatzker分型中亦缺乏对骨折合并周围组织损伤的具体描述。

胫骨平台骨折通常采用手术方式进行治疗，针对合并严重软组织损伤的患者可在术中进行治疗处理。本研究结果显示，患者治疗后膝关节关节面塌陷程度、髁部变宽程度、外翻或内翻度、伸膝受限程度、关节活动度等均恢复至正常水平，说明手术对膝关节胫骨平台骨折并周围组织损伤的治疗效果显著，能恢复患者膝关节功能。本研究发现，严重的周围组织损伤多集中发生在Schatzker分型Ⅳ型以上，包含动脉损伤及骨筋膜间室综合征等较严重损伤。动脉损伤的原因主要是因为内侧胫骨平台骨折常会累及周围血管，其中腘动脉的损伤大部分是因为骨折后，锐利的骨质刺伤血管，完全断裂的患者较少，通常会引起急性和慢性的血管栓塞。针对此种损伤，临床需尽早完成足背动脉检查，一旦发现足背动脉搏动消失，皮温降低等动脉损伤的症状都需进行血管探查。怀疑为骨筋膜间室综合征的患者应在术中进行切开减压，时间越久对患者膝关节功能影响越大，术后也应同样重视骨筋膜间室综合征的发生[7]。随着MRI在临床的普及使用，越来越多的胫骨平台骨折合并交叉韧带、半月板等损伤可被确诊。本研究结果显示，交叉韧带、半月板损伤在各骨折类型中均会发生，提示这两种损伤与骨折类型无较大相关性，与黄屾等[8]的研究结果一致。骨折分型越高，半月板的损伤越严重，通常在关节镜下进行修复，破碎性半月板损伤修复难度较高。侧副韧带内侧受伤的可能性高于外侧，内侧副韧带分为深浅两层，愈合能力强，因此未完全断裂者通常无需手术处理。而外侧副韧带损伤是因为胫骨平台后外侧损伤造成，Ⅲ度及以上损伤则需要行手术治疗。交叉韧带的损伤多发生在较复杂类型的骨折中，主要以后交叉韧带损伤为主，临床表现为胫骨止点发生撕脱骨折。腓总神经损伤大部分是因为骨折时对神经的牵拉造成，通常采用保守治疗。

综上所述，胫骨平台骨折患者骨折类型越复杂合并周围组织损伤越严重，临床治疗中应根据患者的病情拟定具有针对性的治疗方案，有利于恢复膝关节功能，保证病情预后。