瀑布型胃引起反复胸闷、气短1例报道

洪金鹏，宋彩霞，杨永林，马 强

兰州军区兰州总医院消化内科，甘肃 兰州 730050

病例患者，男，82岁，因“反复胸闷、气短3个月，加重1周”入院。患者于3个月前受凉后出现持续性心悸、胸闷、气短不适，伴全身大汗、下肢轻度浮肿，并伴轻微咳嗽、咳痰，于心内科行心电图提示心房颤动，心室率137次/min，心电轴左偏，异常心电图；动态心电图提示伴长R-R间期(最长达2.45 s)；Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏；行冠状动脉造影未见严重病变，行永久性心脏起搏器植入术、抗感染等治疗后，咳嗽、咳痰、下肢浮肿消失，胸闷、气短轻度缓解出院。1周前，胸闷、气短症状加重，不能平卧。既往鼻窦炎病史、未予特殊治疗。

入院查体：体温36.2 ℃，呼吸30次/min，脉搏90次/min，血压88/56 mmHg。扶入病房，神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，急性面容，应答切题，查体配合。颜面部无浮肿，口唇略发绀，桶状胸，听诊左下肺呼吸音低，余呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心室率72次/min，律不齐，第一心音强弱不等。脊柱有侧弯，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

讨论胃包括钩型(鱼钩型)、角型(牛角型)、长型(无力型)、瀑布型4种影像学形态，CS是胃的一种特殊生理形态，多见于中等体型或矮胖者，由于其胃底向后下方反折，部分重迭于胃体后方，胃泡较大，胃体相对细小。伴上消化道症状行钡餐检查的患者中，CS的发生率为4%～13%，以男性患者多见(男∶女=2.7∶1)[1]。其潜在的病因包括：(1)其他脏器压迫(特别是横结肠，即脾弯曲综合征)；(2)吞气症；(3)先天CS；(4)胃上部的消化性溃疡或恶性溃疡；(5)胃肠周围粘连；(6)胰腺或腹膜后肿瘤[2]；KAWADA等[3]研究表明，肥胖或代谢综合征相关的内脏脂肪可能是CS的一个重要原因， CS相对比较罕见；KAWADA等[3]研究表明，CS患者反流性食管炎、消化不良发生率明显增高，可能与食物滞留引起胃底膨胀和短暂性食管下括约肌松弛频率增加相关。

图1 治疗前胸片；图2 胃管减压后胸片；图3 碘油进入胃底；图4 上身前驱后碘油进入胃体Fig 1 Chest radiography before treatment; Fig 2 Chest radiography after gastrointestinal decompression; Fig 3 Lipiodol entered gastric fundus; Fig 4 After upper body for warded, lipiodol entered gastric fundus

研究[4-6]表明，CS是一种潜病理(亚健康)状态，其排空比钩型胃、长型胃和角型胃明显延迟，与其特异形态相关，起于胃体中部的蠕动难以使食物从胃底部排出，食物由贲门进入胃底并滞留，进而引起非特异性上消化道症状，包括：恶心(40%)、呕吐(31%)、嗳气(42%)、胃灼热(31%～49%)、上腹痛(23%～33%)、早期饱腹感(70%～82%)、饭后饱腹感(44%)、体质量减轻(13%)。少数患者还可表现为胸痛不适，经过简单的体位治疗及对症治疗后，患者的症状均得到明显缓解[7]；目前治疗包括：药物治疗：抑酸剂和解痉药的使用，通常只能暂时缓解症状；体位治疗：吃饭中的呼吸练习、饭后俯卧位休息、进食后或出现不适症状时侧弯腰，研究[8]表明，体位引流法可使87%的患者症状得到明显改善；严重时需行手术治疗(胃肠吻合术、胃套切除术)，目前对于向哪种患者提供哪种手术治疗仍没有明确的指南和共识。

伊力木等[9]研究表明，消化道位置及形态改变(包括胃扭转、结肠脾区综合征、CS等)可引起呼吸困难、胸闷、气短等呼吸道症状。该患者为老年男性，中等体型，无明显上消化道不适症状，主要表现为胸闷、气短，以心肺疾病治疗后下肢浮肿减轻，但胸闷、气短无明显改善，不能平卧，结合患者心脏彩超、BNP、病史考虑心衰可能性小。胸部CT提示左侧膈肌抬高，考虑与脊柱侧弯有关，病初未予重视，进一步行腹部立位平片发现，左侧膈肌膨出、胃胀气明显，给予胃肠减压后，上述症状明显减轻，可平卧，复查胸片提示左侧膈肌较前下降。考虑与患者CS、胃底部长期食物滞留及鼻窦炎张口呼吸等因素有关，致膈肌(其是主要的呼吸肌，参与呼吸运动)继发性升高膨隆，胸腔及肺容积减小，引起上述胸闷、气短、呼吸困难等症状，嘱患者出院后体位治疗，出院2个月后随访，患者无明显胸闷、气短不适。上述症状常见于心肺疾病，常忽略消化道形态及结构位置的改变也可引起呼吸道症状，应注重鉴别、发散思维，各科室密切合作，分析生理结构异常的原因，避免漏诊、误诊。