血清和肽素在亚特兰大新分类标准下预测急性胰腺炎严重程度的价值研究

蒋立钊， 刘 石

兰州军区兰州总医院急诊科，甘肃 兰州 730000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常见的消化系统急腹症，由于患者不健康的生活习惯(饮酒、暴饮暴食等)及病因(胰管阻塞、手术和创伤、内分泌与代谢障碍、感染、高脂血症、胆源性)导致体内胰酶被激活，胰腺组织自身消化、出血，甚至坏死，患者局部炎症反应严重(一过性的腹痛、胰腺水肿)，可伴有或不伴有其他器官功能改变[1-4]。全球AP发病率为4.8～24/10万，近年来随着人们生活方式的改变，其发病率逐年上升，我国AP集中发生于成人，其发病高峰年龄为50～55岁，其发病率为40万人次/年，病死率为1%～5%。亚特兰大新分级标准是全球诊断、评价AP严重程度的金标准，据此标准AP分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。MAP、MASP较为常见(占70%～80%)，病情较轻，以腹部疼痛为主(伴胰酶升高、发热、恶心、呕吐)，病情常呈自限性，预后良好，SAP病情凶险，预后差，病死率高(1%～4%)，常伴休克和腹膜炎等多种并发症[5-7]。和肽素是一种新型的反映个体应激水平的标记物，其前体是含有164个氨基酸的前精氨酸加压素原，生于下丘脑的视上核和室旁核细胞，通过轴突运输转运到丘脑正中隆起和腺垂体后叶储存，近年来研究[8-9]表明，肽素在预测失血性和感染性休克、脑卒中、肺部疾病等疾病具有较高价值，且显示和肽素在AP患者血清中也明显升高。因此本研究拟探讨血清和肽素在亚特兰大新分类标准下预测AP严重程度的价值。为AP的早期诊断及治疗提供理论和临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年12月至2015年7月在兰州军区兰州总医院院确诊的AP患者144例，男86例，女58例，年龄(50.66±18.63)岁(32.3～68.9岁)，所有患者发病至入院时间均≤48 h，符合中华医学会消化病学分会于2013年发布的《中国急性胰腺炎诊治指南(2014)》[8]。所有患者行辅助检查：血常规、尿常规、血生化、大便常规，并进行急性生理功能和慢性健康状态Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分。同时将患者按照 2012年亚特兰大分类标准[9]将患者分为MAP组52例、MSAP组55例、SAP组37例。出现一过性器官功能障碍(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并发症，但无器官功能障碍及局部并发症者为MAP组；出现一过性器官功能障碍(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并发症者为MSAP；出现持续性器官功能障碍(>48 h)为SAP组。

1.2纳入及排除标准纳入标准：初中以上文化水平；年龄≥18岁；既往无精神障碍史，可自由交流和沟通；有一定生活自理能力，意识清晰；所有患者(或患者直系亲属)均签署知情同意书。

排除标准：存在心源性休克、永久性心脏内传导紊乱及严重精神病史；治疗期间，同步接受放疗的患者；患者肝肾功能不全者、血液系统疾患、急性炎症、严重心肝功能不全者；服用或可能服用致肝损伤药物的患者；经实验室检查或临床表现怀疑或确诊肝炎、肝良性疾病的患者；经影像学检查发现肿瘤肝转移的患者；存在其他重大器官疾病的患者。

1.3方法所有患者于入院1 d、7 d、14 d、出院当天清晨空腹静脉抽血3 ml，EDTA 抗凝，4 ℃ 2 000 r/min，离心15 min，收集血清标本，-80 ℃冰箱冻保存待测。血清和肽素采用ELISA试剂盒(上海继锦化学科技有限公司)。

2 结果

2.1患者一般情况3组患者在年龄、红细胞压积(hematocrit,HCT)、性别、病因构成上差异无统计学意义(P>0.05)，而随着疾病严重程度的增加，患者BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分均增加，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2血清和肽素在不同时间点及不同组别间的比较在患者入院1 d和7 d时，随着AP严重程度的增加，血清和肽素水平增加，差异有统计学意义(P<0.05)，在患者入院14 d和出院时，随着AP严重程度的增加，血清和肽素水平无明显变化，差异无统计学意义(t=1.99、2.02、1.98、1.93，P>0.05)；随着住院时间的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP组、MSAP组、SAP组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general data of patients

表2 血清和肽素在不同时间段及不同组别间的比较 Tab 2 Comparison of serum and peptide levels in different time periods and groups pmol/L

注：与入院1 d比较，aP<0.05；与入院7 d比较，bP<0.05；与入院14 d比较，cP<0.05；与MAP比较，dP<0.05；与MSAP组比较，eP<0.05。MAP组：与1 d比较，t7 d=14.23,t14 d=15.14,t出院=16.34,aP<0.05;与7 d比较，t14 d=17.12,t出院=16.56,bP<0.05; 与14 d比较,t出院=17.12， cP<0.05; MSAP组： 与1 d比较，t7 d=15.35,t14 d=16.23,t出院=14.26,aP<0.05;与7 d比较，t14 d=17.78,t出院=16.14,bP<0.05;与14 d比较，t出院=17.90,cP<0.05;SAP组:与1 d比较，t7 d=16.78,t14 d=18.87,t出院=15.27,aP<0.05;与7 d比较，t14 d=17.90,t出院=15.87,bP<0.05;与14 d比较，t出院=16.99,cP<0.05。

2.3各指标与AP严重程度的相关性分析和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ与AP严重程度呈显著正相关(r=0.589、0.513、0.503、0.576，P<0.001)。

2.4各指标预测AP严重程度的价值在预测MAP、MSAP时，和肽素的AUC优于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分，差异有统计学意义(Z=17.78、18.90、18.65，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分的AUC相近，差异无统计学意义(Z=1.96、2.35、2.31，P>0.05)；在预测SAP时，和肽素的AUC优于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分，差异有统计学意义(Z=18.89、21.78、18.69，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分的AUC相近，差异无统计学意义(Z=1.53、2.04、2.01，P>0.05)(见表3)。

3 讨论

和肽素是近年来研究热点之一，与感染性疾病的严重程度密切相关，多项研究[10-13]表明，在心力衰竭、脑卒、AP中，和肽素水平明显升高，与疾病的严重程度相关，可以评估疗效或评价短期或者长期预后。和肽素由精氨酸加压素、神经垂体激素运载蛋白-Ⅱ构成，正常情况下储存于丘脑正中隆起和腺垂体后，在受到外部刺激下(血流动力学和渗透压的变化)，释放入血。和肽素参与校正精氨酸加压素前体的的形成，使错误折叠的单体重新折叠，作用于钙连接蛋白系统，从而保证精氨酸加压素生物学效应的稳定，此外和肽素刺激催乳素释放，与精氨酸加素、神经垂体激素运载蛋白-Ⅱ互相反应，维持体内激素水平稳定[14-18]。研究[18]表明，和肽素参与维持大脑功能、体温调节、子宫肌层的收缩，产生神经、内分泌效应，具有止血，维持渗透压平衡、调节血流动力学稳定的功效。机体在炎症、内毒素、缺氧及应激状态下可刺激和肽素的释放。和肽素是肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺癌、脑卒中、尿崩症、急性冠脉综合症、感染性疾病的预警分子，且与这些疾病严重程度和预后密切相关。近年来随着检验技术的飞速发展，和肽素的检验更为简便、快捷、稳定(在室温下稳定保存14 d，常规ELISA检测可于3 h检出)[19-21]。

表3 各指标预测AP严重程度的价值Tab 3 The value of each index in predicting the severity of AP

本研究结果显示，在患者入院1 d和7 d时，随着AP严重程度的增加，血清和肽素水平增加，差异有统计学意义，在患者入院14 d和出院时，随着AP严重程度的增加，血清和肽素水平无明显变化，差异无统计学意义；随着住院时间的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP、MSAP、SAP均明显降低，差异有统计学意义；和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ与AP严重程度呈显著正相关；在预测MAP、MSAP时，和肽素的AUC优于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分，差异有统计学意义，BUN、肌酐、APACHE-II评分的AUC相近，差异无统计学意义；在预测SAP时，和肽素的AUC优于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分，差异有统计学意义，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ评分的AUC相近，差异无统计学意义。以上结果说明，和肽素水平与AP的严重程度密切相关，作为预测AP严重程度的参考指标。

综上所述，和肽素水平与AP的严重程度密切相关，可作为预测AP严重程度的参考指标。