应用Bristol大便分型量表指导不同肠道准备方案的效果

丁杨杨， 王光绕， 彭 琼， 杨孝孝， 鲁 莹

安徽医科大学第三附属医院消化内科，安徽 合肥 230009

结肠镜检查是诊断结肠疾病最常用的检查方法，肠道准备是结肠镜检查前的重要步骤，据报道[1]，仍有20%～25%的患者不能实现足够的肠道准备。患者因肠道准备不足所引起的肠道病变漏诊率为25%～33%[2]，大肠腺瘤的漏诊率为42%～47%[3]，故充分的肠道准备对大肠疾病的检出尤为重要。目前，针对如何提高患者肠道准备质量的研究较多，许多研究[4-6]是面向整体人群，忽略了对部分具有导致肠道准备不足危险因素的患者进行处理，故此类人群可能仍不能实现充分的肠道准备质量。Bristol大便性状分型量表(Bristol stool form scale, BSFS)是由LEWIS等[7]开发，旨在成为标准化粪便形式的指南，现已被用于各种研究和临床实践中。BSFS将大便性状分为7个类型，并被认为可根据大便不同类型来预测肠道准备质量[8]。经研究[9]证实，Bristol大便性状1型及2型是肠道准备不足的危险因素，故该量表理论上可以根据大便性状对人群进行分类，通过指导不同肠道准备方案，使整体人群实现最佳的肠道准备效果。目前，尚无BSFS实际应用于临床并指导患者肠道准备的相关研究，本文就其在临床中的应用效果做相关探究。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017年2月至2017年7月就诊于安徽医科大学第三附属医院门诊患者310例；纳入标准：18～70周岁拟行结肠镜检查的患者：排除标准：患者合并有心肺功能不全；怀疑胃肠道梗阻、消化道穿孔、活动性肠道感染性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；神经或精神疾病等原因不能配合；已知对聚乙二醇电解质溶液(polyethylene glycol electrolytes solution，PEG-ES)过敏者；对大量服液要求不能耐受者。所有入组的患者均由本人或其亲属签署知情同意书。患者在门诊预约结肠镜检查前，由护士询问患者近1周来的主要大便性状，根据患者所提供的大便性状信息，参照BSFS对患者大便性状进行分型，并做好记录。该量表根据大便不同的形状及连续性，将大便性状分为7种类型[7]：1型：大便颗粒状，很难排出；2型：似腊肠，表面有突起；3型：条状，表面有裂痕；4型：条形软便；5型：松软团块状软便；6型：糊状稀便；7型：水样便。采用计算机产生随机数进行随机分组，将入选病例随机分为A、B两组，A组共162例，男84例,女78例，年龄(53.25±12.90)岁，Bristol大便性状1型及2型者34例；B组共148例，男78例,女70例，年龄(52.15±12.06)岁，Bristol大便性状1型及2型者28例。两组患者的年龄、性别、Bristol大便性状1型及2型例数、就诊原因等相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2肠道准备方法A组中Bristol大便性状1型及2型患者给予个性化方案，即检查前1 d晚上9时服用2 L PEG-ES，检查当天检查前4～6 h服用2 L PEG-ES；Bristol大便性状3～7型给予普通方案，即检查前4～6 h服用2 L PEG-ES，均2 h服完。B组患者统一给予普通方案，即检查前4～6 h服用2 L PEG-ES，2 h服完。嘱两组患者于检查前1 d忌食蔬菜及肉类食物，以少渣软食为主，结肠镜检查当天禁早餐及午餐，服药过程中配合走动。所有患者均于服药完成后4 h以内接受结肠镜检查。

1.3观察指标及效果判别标准

1.3.1 肠道准备效果的判别标准：肠镜检查均由我院经验丰富的医师操作完成，检查医师及记录人员对患者肠道准备方案单盲，肠道准备的质量评价依据Boston肠道准备评分量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[10]。根据其量表，全结肠分成3段：左半结肠(降结肠、乙状结肠、直肠)、中段结肠(横结肠、肝曲、脾曲)、右半结肠(盲肠、升结肠)3段。操作者需对肠腔内液体进行反复抽吸后再评分。肠道清洁度评分标准如下：0分：存在固体粪便或黏膜被糊状粪便覆盖无法观察；1分：仅有部分结肠黏膜可见，其他部分因粪渣较多，视野模糊；2分：大部分结肠段清晰可见，部分黏膜残留不透明粪水；3分：黏膜视图清晰或肠壁虽附着少量肠液但不影响观察。因肠道准备失败而无法进镜观察到的肠段记为0分。肠道准备成功的定义为：所有肠段的BBPS评分均≥2分；肠道准备失败的定义为：3段结肠评分中出现一个或多个肠段得分<2分。

1.3.2 其他观察指标： 采用调查问卷的形式获取患者一般资料、服药过程中的不良反应(如腹胀、恶心、呕吐、腹痛、其他)、排便次数及是否愿意再次行肠道准备等情况。

2 结果

2.1肠镜检查结果及息肉发现情况所有患者均完成了肠道准备过程及结肠镜检查。两组患者中，A组在肠道准备成功率、BBPS总得分、息肉发现率、盲肠插管率方面均显著高于B组(P<0.05)。进一步将两组患者按BSFS不同分型重新分组，将A组、B组中Bristol大便性状1型及2型的患者分别定义为a组、c组，3～7型患者分别定义为b组、d组。由结果可以看出，在四项观察指标中，四组之间差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较时可见主要差异在于a、c两组及c、d两组中(Pac<0.05、Pcd<0.05)。而在a、b两组及b、d两组中，四项指标差异无统计学意义(Pab>0.05、Pbd>0.05)(见表1～2)。

2.2两组中Bristol大便性状1型、2型患者服药过程中的主观感受及排便情况以出现清水样便或开始肠镜检查前为排便终点。在不良反应发生率上，A组为35.29%(12/34)，多于B组32.14%(9/28)，但差异无统计学意义(χ2=0.068，P=0.794)；具体区分腹胀、腹痛、恶心、呕吐、其他不适等不良反应类型后，差异无统计学意义(P>0.05)。在服药开始后的排便次数上，A组(9.79±2.01)次显著多于B组(4.18±1.83)次(t=11.397，P=0.000)。在重复肠道准备方案的意愿上，A组52.94%(18/34)低于B组60.71%(17/28)，但差异无统计学意义(χ2=0.377，P=0.539)。

表1 两组患者肠道准备质量对比Tab 1 Comparison of the quality of bowel preparation between two groups

表2 重新分组后肠道准备质量对比Tab 2 Comparison of the quality of bowel preparation after regroup

注：采用非参数检验，并使用LSD法行组间两两比较。

3 讨论

研究[11-12]表明，BSFS反映的大便性状与结肠的传输功能之间具有明确的相关性。BSFS所分类的7种粪便类型中，随着大便性状由正常至干结的递进，表示肠道传输功能逐渐下降及肠道传输时间延长。而且相对于排便频率，大便类型与肠道传输功能之间有更强的相关性[13]。肠道准备相关指南[14]中指出，目前由多项研究中提出的肠道准备不足的危险因素包括既往肠道准备失败史、单身、住院状态、便秘、高龄、肥胖、腹盆腔手术史合并糖尿病、中风、痴呆、帕金森等，HASSAN等[15]在其研究中指出，上述大部分危险因素存在肠道传输功能的下降。因此，BSFS可作为一个理想的工具，对人群中潜在的具有肠道准备不足危险因素的人群进行辨别。

在本研究中，已被证实为肠道准备失败危险因素的Bristol大便性状1型及2型患者，由于其肠道传输功能的下降，导致了较差的肠道准备质量。在未经干预的B组患者中，肠道准备成功率、BBPS总得分、息肉发现率及盲肠插管率均显著低于A组。有研究[1]指出，息肉检出率及盲肠插管率均是反映肠道准备质量的关键指标，且大肠息肉检出率与各类大肠癌发生的风险呈负相关[16]，其意义不止在于提高了结肠息肉的发现率，相应地，也有利于检出结肠的其他病变，对疾病的早期发现与早期治疗具有重要意义。本研究通过对两组中Bristol大便性状1型、2型(高危人群)及 3～7型(普通人群)患者进行再次分组比较，结果表明，肠道准备成功率、BBPS总得分、息肉发现率及盲肠插管率在两组普通人群中差异无统计学意义，而在两组高危人群中则有显著性差异，结合A、B两组中Bristol大便性状1型、2型例数差异无统计学意义，说明Bristol大便性状1型、2型人群是造成A、B两组之间肠道准备效果差异的主要因素。同时，这也与MANES等[9]研究结果一致。另外，结果中四项指标均有Pab>0.05而Pcd<0.05，提示A组高危人群在给予2 L+2 L PEG-ES的个性化方案后，其肠道准备效果与普通人群的2 L PEG-ES方案差异无统计学意义，也证明了该研究中2 L+2 L PEG-ES方案对Bristol大便性状1型、2型患者的有效性。以上研究结果表明，在应用BSFS对人群进行分类后，通过指导Bristol大便性状1型、2型患者个性化的肠道准备方案，可以有效提高整体人群的肠道准备质量。

对于具有肠道准备不足危险因素的人群，指南[14]推荐更强效的肠道准备方案，本研究中应用4 L大剂量PEG-ES作为补偿，通过增加服用量，加强对肠道的冲刷作用，使Bristol大便性状1型及2型患者的肠道准备效果得到提高。同时该方案也被证实为针对具有肠道准备不足危险因素患者的有效方案[17]。本研究中所使用的2 L+2 L PEG-ES的分剂量方案与单次服用4 L PEG-ES方案相比，可减少患者不良反应发生率，且肠道准备质量不亚于单剂量方案[1]。本研究证实，在使用BSFS指导后，A组Bristol大便性状1型及2型患者与未指导的B组同类型患者之间服药过程中的不良反应无显著差异，即针对Bristol大便性状的1型及2型患者的个性化服药方案并未增加患者服药过程中的不良反应，且两组患者的重复肠道准备方案的意愿并未出现明显差异。在排便次数方面，A组中此类患者排便总次数显著多于B组，猜测其原因可能为准备时间的延长及服液量的增加，加大了对肠道的刺激与冲刷作用，这也会使肠腔内容物更容易被冲洗干净。当然这一方案仅为初步探索，未来可进一步进行临床随机对照试验，以探究针对高危人群的最佳方案。对于普通人群来说，以往的试验[18-20]已证实，在中国平均危险度人群中，2 L PEG-ES已可达到较好的肠道准备效果，增加服药量不能提高整体肠道准备质量，反而增加患者的不良反应发生率，故对于不具有肠道准备不足危险因素的普通人群，无需增加服药量。

综上所述，BSFS作为一种方便明了的工具，在临床上应用时，能简单迅速地分辨出某些具有肠道准备不足危险因素患者，通过对其指导个性化的肠道准备方案，可提高整体人群的肠道准备质量；另外，可将2 L+2 L PEG-ES方案作为Bristol大便性状1型、2型患者的个性化方案在临床中使用。