消化道出血患者接受经皮冠状动脉介入治疗手术的安全性分析

刘乐天

吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 130000

拟接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者通常都会给予抗凝、抗血小板和抗血栓治疗，而上述药物会诱发高危患者并发血小板减少症、消化道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)和肝损伤等[1]。虽然阿司匹林、二磷酸腺苷受体抑制剂明显增加PCI术后合并GIB患者的再出血和死亡风险，但停用抗凝药物后极易出现支架血栓，因此一直是临床的难题[2]。心脏导管介入治疗术后合并GIB的危险因素包括高龄、心跳骤停、使用强心剂和二磷酸腺苷受体抑制剂等，而保护因素只有质子泵抑制剂[3]。PCI术后约2.3%的患者并发GIB，可引起住院时间延长，住院期间死亡率和PCI术后6个月死亡率增加[4]。目前多数研究主要关注PCI术后GIB，而极少有介绍PCI术前GIB，对于术前GIB的处理更未见报道。PCI术前发生过GIB可能较非GIB患者更不稳定，再出血或缺血性并发症发生的风险更高。目前国内尚无研究评价PCI术前合并GIB患者的临床预后，为明确术前GIB对PCI预后的影响，本研究回顾性分析部分病例资料，并进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2007年1月至2012年6月在吉林大学第一医院住院的患者，入选标准：(1)年龄18～75岁，性别不限；(2)在我院接受PCI治疗，同时术前30 d内伴或不伴GIB；(3)病历资料齐全，无明显的信息缺失。排除标准：(1)既往因心肌梗死、心绞痛接受过PCI治疗；(2)PCI术程不顺利或未成功植入支架者；(3)术后合并GIB者；(4)术前GIB病史超过30 d。符合纳入及排除标准的患者485例，其中PCI合并GIB(观察组)患者48例，PCI未合并GIB(对照组)患者437例，两组年龄、性别、合并疾病、烟酒史、脑血管意外史、实验室检查(除外血红蛋白)组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组既往胃肠道疾病史发生率高于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 两组人口学及病情资料组间比较Tab 1 Comparison of demography and disease data between two groups

注：INR：国际标准化比值。

1.2收集指标收集两组基础人口学资料、美国纽约心脏病学会(NYHA)分级、实验室检查、手术内容和临床预后信息，人口学资料包括年龄、性别、相关出血和肝功能异常病史；GIB信息包括发生时间、胃镜或肠镜检查结果、内镜治疗方案、血红蛋白、血小板和相关治疗药物；PCI治疗资料包括适应证、手术日期、既往病史、术前实验室检查、合并用药(尤其是抗凝药物、肝素、抗栓药物和抗血小板制剂)。

1.3评价指标主要疗效指标是再出血率和死亡率(包括住院期间、长期随访)，次要疗效指标包括手术并发症、再次PCI发生率和PCI预后(包括PCI术后GIB)。

2 结果

2.1一般情况观察组和对照组随访时间分别为48(14～58)个月和44(16～59)个月，组间比较，差异无统计学意义(Z=0.974，P=0.537)；两组随访期间GIB发生率分别为43.75%(21/48)和11.21%(53/473)，组间比较，差异有统计学意义(χ2=37.876，P<0.001)。两组PCI术前NYHA分级、心绞痛、心源性休克、心跳骤停、运动试验阳性比例组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组心功能及心脏疾病组间比较Tab 2 Comparison of heart function and heart diseases between two groups 比例/%

2.2合并用药两组阿司匹林、二磷酸腺苷受体抑制剂、肝素、比伐卢定、华法林抗凝血药物使用比例组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组抗凝血药物使用比例Tab 3 The proportion of anticoagulant drugs between two groups 比例/%

2.35年生存率观察组和对照组中位生存时间分别为29个月和34个月，至随访结束，两组分别有41.67%(20/48)和58.81%(257/437)病例存活，组间比较，差异有统计学意义(χ2=25.323，P<0.001)(见图1)。

图1 两组患者5年生存率比较 A:观察组；B:对照组Fig 1 Comparison of survival rates between two groups A: observation group; B: control group

2.4再次PCI发生率观察组和对照组支架畅通时间分别为24和35个月，至随访结束两组分别有20.83%(10/48)和78.95%(345/437)无需再次PCI，组间比较，差异有统计学意义(χ2=16.662，P<0.001)(见图2)。

图2 两组PCI畅通率比较 A:观察组；B:对照组Fig 2 Comparison of PCI flow rate between two groups A: observation group; B: control group

3 讨论

双联抗血小板虽能有效降低PCI术后缺血事件发生率，却增加了GIB发病率，但对于PCI合并GIB的患者却无法减少或停止抗血小板制剂的使用[5]。由于PCI术后合并GIB导致的抗凝和出血治疗需求的矛盾，该类患者的治疗策略一直是介入医学的难题，但目前国内尚无大规模的临床研究明确该类患者的治疗方案。目前学界指南推荐PCI术后患者建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗至少12个月[6]，但联合应用阿司匹林和氯吡格雷可使GIB风险增加7～14倍[3]，其中严重GIB的发生率约为1.4%[2]。GIB为PCI术后严重并发症之一，会直接延长患者住院时间并增加死亡率，还可因治疗不当诱发支架内血栓而增加患者的死亡率[7]，而术前GIB更是PCI术后再出血的高危因素，本研究中观察组再出血的发生率远高于对照组，再次表明术前GIB应作为高危因素进行考虑[8]。

本研究结果表明，PCI术前合并GIB的患者生存率、PCI支架通畅率均低于非GIB组，考虑到PCI患者动脉粥样硬化的程度较重，抗血小板和抗凝制剂的使用均不予限制，剔除上述因素GIB患者住院期间死亡率应更高，且5年死亡率呈持续更高的趋势。既往研究[9]中PCI术后GIB是住院期间死亡率和术后6个月死亡率的重要危险因素，而本研究结果表明，术前GIB患者PCI术后短期和长期死亡率均较高。PCI术后抗血小板治疗对GIB有重要影响，CREDO[1]试验表明，80%的出血事件发生在PCI围手术期，且服用氯吡格雷的患者出血风险最高。PCI术后GIB可导致死亡率增加10%[10]，因此，心脏介入围手术期发生过GIB的急性心肌梗死患者接受PCI是否安全，目前尚未有指南对出血高风险人群和停用抗血小板制剂的指征提出确切的治疗方案，临床医师也会因为缺乏清晰的指导原则而十分为难。

因此有学者提出，PCI术前GIB应尽可能先接受消化内镜的干预，冠脉介入前治疗GIB而进行的胃肠道干预能产生较大的临床获益[2]，MOHAR等[11]纳入部分需要进行冠脉成型的急性心肌梗死合并上消化道GIB患者，将患者分为冠脉成型前接受胃肠镜治疗和未接受治疗两组，接受胃肠镜治疗组的死亡率为0.97%，而未接受组为6%；LEE等[12]进行的另外一项研究评价上消化道GIB合并急性心肌梗死患者，其发现内镜检查对43%病例的治疗方案产生影响，同时急诊内镜对上消化道GIB继发心肌梗死的治疗价值高于心肌梗死继发GIB的患者。内镜能够提供大多数GIB患者的出血点，但考虑到PCI患者基础状态难以承受正式的消化内镜治疗，本研究中大部分患者未接受彻底的干预治疗，因此，虽然两组PCI术前病情及治疗方案基本一致，但GIB组再出血率则明显升高。

本研究的不足之处也十分明显：(1)单中心研究样本量偏少，而且对于推迟或取消胃镜治疗的患者数据未纳入分析；(2)本院近年来进行PCI数量远大于本研究报道，大部分病例缺乏随访和预后信息而无法统计，但合格病例也能达到有统计学意义的临床结果；(3)由于本研究是回顾性分析，无法计算出血GIB需要PCI但未接受胃镜检查患者的临床结局。虽然有诸多不足，但本研究的数据依然表明PCI术前合并GIB的患者随访期间死亡率上升，同时再出血发生率也偏高。

综上所述，PCI术前合并GIB患者5年死亡率和支架栓塞率均高于非GIB组，临床实践中需要提高患者的风险分层。