消化道出血并发急性心肌梗死的相关因素分析

杨 艳，周中银，陈 璐

武汉大学人民医院消化内科，消化系统疾病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060

消化道出血患病率及死亡率均较高，死亡率高达15.8%[1]，常伴血容量减少，引起血流动力学异常，甚至并发急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)[2]。据统计，AMI患者并发上消化道出血的概率为1%～4%，而大量消化道出血后并发AMI的概率近12%[3-4]。消化道出血合并AMI病死率明显提高，其治疗面临两难境地，AMI时常需使用抗凝药及抗血小板药物，而这无疑与消化道出血的治疗相悖，因此，准确评估消化道出血病情，预防并早期诊断AMI至关重要。本研究旨在进一步探讨消化道出血并发AMI相关影响因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年12月至2016年12月因消化道出血于武汉大学人民医院就诊的920例患者为研究对象，其中24例患者并发AMI(AMI组)，男21例，女3例，年龄(69.7±11.9)岁(41～86岁)；896例患者未并发AMI(非AMI组)，男625例，女271例，年龄(59.9±16.7)岁(14～98岁)。

1.2方法

1.2.1 诊断标准：消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血，其诊断标准[5-6]：(1)有明显消化道出血症状：呕血、黑便、血便等，伴或不伴有头昏、面色苍白、血压下降等周围循环障碍；(2) 大便潜血或胃液潜血实验阳性，无明显症状。AMI诊断标准[7]：消化道出血后出现心脏损伤标志物(主要为肌钙蛋白)升高，并呈动态改变， 有心肌缺血临床症状，心电图出现动态改变。

1.2.2 观察指标：患者临床资料包括：性别、年龄、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、消化性溃疡病史、脑梗死病史、入院前近期有阿司匹林服用史、波立维服用史、泰嘉服用史、华法林服用史、慢性肝病病史及慢性肾脏病病史、入院当天血红蛋白(HB)含量、 入院后病情变化(如再发出血、出现心脑血管并发症等)时HB值及住院期间康复情况。

2 结果

2.1患者的临床基本特征两组患者的基本临床资料分析比较结果显示：年龄、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性肾脏病病史、入院前近期有阿司匹林服用史6个因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、消化性溃疡病史、脑梗死病史、入院前近期有波立维服用史、入院前近期有泰嘉服用史、入院前近期有华法林服用史、慢性肝病病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2HB值诊断AMI的价值以AMI组患者并发AMI时HB值及非AMI组住院期间HB最低值为研究对象，绘制ROC曲线(见图1)，AUC为0.791，最佳诊断界值为79.5 g/L，相应的灵敏度和特异度分别为73.5%和81.1%。

表1 两组患者基本临床资料比较

图1 患者HB的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of HB in patients

2.3Logistics回归分析将年龄、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性肾脏病病史、入院前近期有阿司匹林服用史及HB<79.5 g/L这7个因素进行多元Logistics回归分析，结果发现，年龄、冠心病病史及HB<79.5 g/L是消化道出血并发AMI的独立危险因素(见表2)。

2.4患者住院期间康复情况评价920例患者住院期间总计51例死亡，病死率为5.5%；AMI组患者死亡11例(2.6%)，病死率为45.8%，非AMI组896例，死亡40例，病死率为4.5%，两组患者住院期间病死率相比，差异有显著统计学意义(P=0.000)。

表2 消化道出血并发AMI多因素Logistics回归分析Tab 2 Multivariate Logistics regression analysis of gastrointestinal hemorrhage complicated with AMI

3 讨论

消化道出血和AMI同时出现可显著增加患者死亡率，AMI引起消化道出血在临床工作中较多见，主要是阿司匹林、氯吡格雷及抗凝药物的联合应用导致。双抗血小板治疗可显著降低死亡率、不良缺血事件发生率、PCI术后短期及长期并发症和其他主要不良心血管事件的发生率，但无疑也增加了消化道出血的风险[8]。NSAIDs可引起胃肠道黏膜损伤，从而引发消化道出血[9]。据报道，阿司匹林与氯吡格雷合用在前30 d 内发生消化道大出血的风险可达1.3%，对于出血高危人群则可高达12%[10]，急性冠脉综合征(ACS)后并发严重出血可使死亡率增加5倍[11-12]。

消化道出血也可引起AMI。一般而言，引起AMI的消化道出血量大且病情急，死亡率高，AMI的症状和体征易被掩盖而忽视，且多无胸痛等典型症状，心电图多表现为非 ST 段抬高型心肌梗死[13]。有研究[14]表明，在因消化道出血就诊于ICU的患者中，AMI的发生率为30%～49%，总体死亡率为5%～10%，而上消化道出血患者并发AMI的概率为1%～14%。本研究中，960例消化道出血患者中有24例并发AMI，发生率为2.6%，病死率为5.5%，与既往报道[10]一致；并发AMI的24例消化道出血患者中，11例死亡，病死率高达45.8%，可能原因是11例死亡患者中8例来自重症医学科，年龄都在70岁之上，基础疾病较多，同时合并心脏功能不全、凝血功能异常等，对疾病的抵抗力明显降低，导致死亡率较高。消化道出血引起AMI的机制为：(1)消化道出血导致血容量不足，HB数量减少，携氧能力降低，心肌灌注不足，心脏供氧能力降低；(2)交感神经系统被激活，心率代偿性加快，心肌需氧量增加，供需比例失调，加重心肌损伤；此外，交感系统激活引起冠脉收缩，冠脉内不稳定斑块破裂风险增加；(3)失血后，全身凝血系统被激活，促进血栓形成；(4)大量消化道出血后，多需要进行输血治疗，这也会加重心肌损坏。

消化道出血并发AMI的危险因素，目前已有较多研究。较早的一些研究认为，具有较多冠心病危险因素、冠心病病史、入院时血压较低、老年、严重基础疾病及较低HB的消化道出血患者并发急性心肌梗死的风险较高[14-15]。还有一些研究[4,16]认为，高龄、心脏基础疾病、贫血、低血压及入院时急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)是消化道出血并发AMI的危险因素。CHEN 等[17]通过对因上消化道出血于急诊科就诊的152例服用阿司匹林的冠心病患者的研究发现，心肌缺血在存在上消化道出血的冠心病患者中比较常见，冠脉三支病变、血尿素氮升高、舒张压降低、低血细胞比容均是其危险因素。ISER等[18]对156例上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析发现，伴有血流动力学不稳定、冠心病病史且年龄超过65岁的患者较易发生急性心肌损伤。WU等[19]通过对11 739例冠心病患者的巢式病例对照研究发现，对于冠心病患者而言，上消化道出血患者发生AMI的概率是无上消化道出血患者的2倍，特别是年龄<60岁的女性患者。本研究将性别、年龄、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、消化性溃疡病史、脑梗死病史、入院前近期有阿司匹林服用史、波立维服用史、泰嘉服用史、华法林服用史、慢性肝病病史、慢性肾脏病病史及HB <79.5 g/L等因素进行研究分析发现，年龄≥70岁、冠心病病史、HB<79.5 g/L是消化道出血并发AMI的独立预测因素。此外，BELLOTTO等[20]通过对227例消化道出血患者进行研究发现，HB ≤8.2 g/dl是心肌损伤的重要危险因素。本研究将AMI组患者并发AMI时HB值及非AMI组住院期间HB最低值为研究对象，通过绘制ROC曲线发现,HB浓度低于79.5 g/L是消化道出血并发AMI 的重要危险因素。

消化道出血并发AMI的治疗也面临诸多挑战，消化道出血本身需采用止血、补液，必要时输血治疗，而并发AMI时需进行抗凝、抗血小板治疗，这两者本身就存在矛盾。对于消化道出血患者，首先需准确评估并发AMI可能性，对于高危人群应严密监测心电图、心肌损伤标志物，并慎重使用止血药及血管收缩药，及时补充血容量，维持HB>70 g/L。对于合并AMI的患者，应权衡利弊，合理使用抗血小板、抗凝及改善冠状动脉循环的药物治疗，保证心肌的灌注。大样本量回顾性分析表明，输血对于AMI可能是有害的[21]，对于一般状况良好的AMI合并出血患者，血流动力学稳定、HCT>25%或HB>70 g/L 时，不建议输血治疗，HB目标值为 90～100 g/L，大量失血患者可同时口服补铁[22]。

消化道出血并发AMI严重威胁患者生命，因此对于消化道出血的患者，特别是年龄超过70岁，有冠心病病史及HB<79.5 g/L的患者，应准确评估患者病情，密切监测心电图、心肌损伤标志物，以尽早并及时发现AMI，并采用正确有效的治疗方式，避免不良事件的发生。