脐带结扎的时机选择对新生儿妊娠结局的影响

黄丹钧，李素琴，张宣华，聂 敏，戴 斌

(玉环市人民医院产科，浙江 玉环 317600)

新生儿窒息是围产期新生儿致残与死亡的主要原因，如何通过确切有效、科学、合理的干预方法以预防或降低新生儿窒息发生率并改善窒息患儿预后效果，仍是目前产科研究的重要课题。早期脐带结扎是指在新生儿娩出后即刻直至生后1min内行脐带结扎，而延迟脐带结扎目前尚无准确的定义，通常被认为是新生儿生后1～3min，或者直至脐带搏动停止之时。一般在胎儿娩出后，立即行脐带结扎，但近年来已有研究表明[1]，胎儿娩出后即刻结扎脐带，会减少新生儿血容量，使得贫血发生的风险提高。而新生儿延迟结扎脐带后可明显改善其心肺适应性，通常无需供氧与人工通气，并且其可促使血容量和铁储备增加，且不会引起产后出血发生率的增加，因此具有诸多优越性，有助于获得良好的新生儿临床结局[2]。但目前国内外有关延迟脐带结扎对新生儿复苏等方面的影响尚未定论，为此，本研究将玉环市人民医院3 719例足月新生儿作为研究对象，比较娩出后不同脐带结扎时机(延迟结扎与即刻结扎)对新生儿窒息发生、复苏成功和生后Apgar评分的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

将2016年1月至2017年6月于玉环市人民医院产科出生的3 719例足月新生儿作为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：①于本院入院分娩；②足月单胎妊娠；③胎龄37～42周；④新生儿出生体重为2.5～4.0kg；⑤无发育畸形；⑥孕产妇妊娠期无合并症、并发症者。排除标准：①伴有妊娠期高血压疾病、糖尿病、感染、贫血等产前因素；②伴有羊水异常、胎膜早破、多胎妊娠者；③急产、早产、难产、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎盘早剥等；④低出生体重儿(出生体重低于2.5kg)、巨大儿(出生体重高于4.0kg)；⑤伴有发育畸形者。其中，娩出后即刻结扎脐带(10s)1 763例者为对照组，1 956例延迟结扎(2～3min)者为研究组。对照组男943例，女820例；阴道分娩1 227例，剖宫产536例；胎龄为37～41周，平均(38.67±0.96)周；出生体重为2.5～3.9kg，平均(3.32±0.45)kg。研究组男1 072例，女884例；阴道分娩1 245例，剖宫产711例；胎龄为37～42周，平均(38.35±0.89)周；出生体重为2.6～4.0kg，平均(3.25±0.35)kg。两组新生儿性别、分娩方式、胎龄、出生体重比较，均无明显差异(χ2/t值分别为0.45、0.24、0.19、0.54，均P>0.05)。本研究内容已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

胎儿娩出后置于胎盘平齐或较胎盘低5～10cm水平。其中，对照组胎儿娩出后10s内进行脐带结扎处理。研究组中剖宫产者，于产妇腿上放置无菌盘，铺上无菌巾，将娩出胎儿置于无菌盘上；而阴道分娩者在胎儿娩出后置于产妇双腿下方产床上。无需复苏的新生儿在常规清理呼吸道后，擦干全身，并给予保暖，于娩出后2～3min进行脐带结扎处理；对复苏新生儿则采取常规复苏，且在娩出后2～3min时进行脐带结扎处理。对复苏成功者，在新生儿脐带结扎后，移至辐射台上以进行复苏后常规护理；对3min以上复苏失败者，不宜搬动新生儿，并于产床旁完成复苏操作。

1.3新生儿窒息及复苏成功的判断标准

根据Apgar评分，1min Apgar评分低于7分者即可判为新生儿窒息，其中评分4～7分者为轻度窒息，0～3分者为重度窒息，而5min Apgar评分超过7分者为复苏成功[3]。

1.4观察指标

记录两组新生儿窒息发生率、复苏成功率，并记录窒息新生儿出生后1min、5min Apgar的评分情况。

1.5统计学方法

将各组相关数据录入SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，其中计量资料用(χ±S)表示并采用独立样本t检验，而计数资料用百分率(%)表示，则用χ2检验，检验水准为α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组新生儿窒息发生率的比较

在3 719例足月新生儿中，新生儿窒息300例，发生率为8.07%(300/3 719)。其中，研究组新生儿窒息总发生率显著低于对照组(χ2=5.79，P<0.05)；但两组轻、重度窒息发生率比较，均无明显差异(χ2值分别为0.76、0.79，均P>0.05)，见表1。

2.2两组复苏成功率比较

研究组出生后5min总复苏成功率(89.80%，44/49)与对照组(80.08%，201/251)比较，并无明显差异(χ2=0.65，P>0.05)。两组轻度和重度窒息新生儿复苏成功率比较，均无明显差异(χ2值分别为0.11、0.15，均P>0.05)，见表1。

表1 两组新生儿窒息发生率的比较[n(%)]

2.3两组窒息新生儿1min、5min Apgar评分的比较

研究组新生儿出生后1min Apgar评分与对照组比较，无明显差异(t=0.97，P>0.05)；而研究组5min Apgar评分较对照组显著升高，有显著差异(t=2.84，P=0.01)，见表2。

表2两组窒息新生儿1min、5min Apgar评分的比较(分，χ±S)

Table 2 Comparison of 1min and 5min Apgar scores

between two groups of neonates with asphyxia (score,χ±S)

3讨论

3.1新生儿窒息发生率及危害性

新生儿窒息是新生儿常见病症及死亡的主要原因。据报道，在早期新生儿死亡原因构成中，新生儿窒息约占15%。胎儿所需氧气是经胎盘自母体血液输送至胎儿血液中[4]。而胎儿娩出后则通过肺部获得氧气，且大部分新生儿能够正常过渡至此阶段。但部分新生儿在分娩前、分娩时及娩出后可能会出现诸多困难，阻断胎盘循环正常过渡至肺循环的阶段，使得肺泡内充满液体而不是空气，最终不能正常获得氧气。这时若立即进行脐带结扎，会因尚未充分建立肺通气而影响新生儿肺血管阻力，进而减少肺血流，并且，亦会减少左心室氧合的回流血量。所以，新生儿出现窒息时使得左心室排出量减少，进而减少毛细血管网的血流量，使得组织灌注明显不足，严重时会引起器官系统损伤。因此，预防或减少新生儿窒息发生率，减轻窒息严重程度，改善新生儿生存质量，显得尤为重要。

3.2胎儿娩出后脐带结扎时机的争议

目前，国内外有关胎儿娩出后脐带结扎时机的看法不一，既往多数观点认为胎儿娩出后应立即进行脐带结扎，因其有助于新生儿复苏与管理第三产程，并且有助于降低高胆红素血症与红细胞增多症的发生率[5]。但有研究认为，适当推迟脐带结扎的时间对新生儿大有裨益，有助于提高新生儿期血红蛋白水平，增加血清铁储备，降低新生儿贫血发生率，同时不会增加母婴不良结局的风险[6]。

3.3胎儿娩出后不同脐带结扎时机对新生儿复苏的影响

远离母体的复苏需要立即结扎脐带，但阻断新生儿所需额外血容量，而血容量不足可引起组织灌注减少，进而加重缺氧和窒息严重程度。故有研究表明，新生儿窒息需立即复苏时，应在具备脐带完整的条件下行正压通气，若尚未剥离胎盘，此时新生儿仍可通过胎盘与胎儿血循环获得一定的氧气[7]。而脐带推迟结扎可增加血容量，使得窒息新生儿获得稳定的血流动力学平衡，改善休克状态，确保脏器组织的血流灌注，亦可减轻缺氧程度，减轻诸多脏器功能的损伤[8]。另有研究认为，脐带推迟结扎可使新生儿获得良好的心肺适应性，通常无需人工通气，胎儿存活率高于即刻结扎者，并且其严重营养不良及脑损伤等不良事件发生率较即刻结扎者明显减少[9]。

本研究3 719例足月新生儿中，新生儿窒息300例，发生率为8.07%。其中，研究组新生儿窒息总发生率显著低于对照组；但两组轻、重度窒息发生率的比较，均无明显差异。结果提示，相比娩出后即刻结扎，延迟结扎脐带2～3min能够明显减少新生儿窒息发生率。并且，本研究发现，研究组出生后5min总复苏成功率(89.80%)与对照组(80.08%)比较，并无明显差异。两组轻度和重度窒息新生儿复苏成功率的比较，均无明显差异。研究组1min Apgar评分与对照组比较，并无明显差异；而研究组5min Apgar评分较对照组显著升高，与既往研究报道相符[10]。结果提示，延迟结扎脐带2～3min较即刻结扎者更能够改善窒息新生儿复苏效果，有助于改善新生儿临床结局和提高存活质量。

综上所述，相比娩出后即刻结扎，延迟结扎脐带2～3min能够明显减少新生儿窒息发生率，其对改善新生儿临床结局具有重要的促进作用。

[参考文献]

[1]Katheria A C,Truong G,Cousins L,etal.Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants[J].Pediatrics,2015,136(1):61-69.

[2]Katheria A C,Leone T A,Woelkers D,etal.The effects of umbilical cord milking on hemodynamics and neonatal outcomes in premature neonates[J].J Pediatr,2014,164(5):1045-1050.

[3]舒雯超.窒息复苏培训对新生儿窒息率及CPR的影响观察[J].基层医学论坛,2016,20(7):924-925.

[4]宗海峰.新生儿生后结扎脐带的时间[J].中国新生儿科杂志,2014,29(2):143-144.

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[6]Chiruvolu A,Tolia V N,Qin H Y,etal.Effect of delayed cord clamping on very preterm infants[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(5):676.e1-676.e7.

[7]Simpson B N,Hogg N,Svensson L M,etal.A new leukocyte hyperadhesion syndrome of delayed cord separation, skin infection, and nephrosis[J].Pediatrics,2014,133(1):e257-e262.

[8]Young S,McGeechan A,Davidson P,etal.Management of the giant umbilical cord: challenging the need for investigations in the newborn[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2016,101:F538-F539.

[9]应仙华,卢慧琴.延迟脐带结扎对母亲及新生儿的影响研究[J].中国妇幼健康研究,2014,25(3):541-543.

[10]Hattori T,Sato Y,Kondo T,etal.Administration of umbilical cord blood cells transiently decreased hypoxic-ischemic brain injury in neonatal rats[J].Dev Neurosci,2015,37(2):95-104.