子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的危险因素分析

李明芳，杨 薇

(巴中市中心医院，四川 巴中636000)

子宫内膜异位症为临床常见妇科疾病，是不孕不育的重要影响因素。流行病学数据显示其在生育年龄的妇女中患病率为10%～15%[1]。子宫内膜异位症发生时，患者易出现排卵功能障碍、卵细胞质量不佳、输卵管粘连及拾卵能力不佳等诸多现象，对其受孕功能造成严重影响。目前子宫内膜异位症患者的生育能力低和术后妊娠成功率已成为临床研究热点[2]。临床上对子宫内膜异位症合并不孕患者的诊治虽以宫-腹腔镜联合治疗为主，但临床实践表明子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后成功妊娠率仍不容乐观[3]。因而，积极分析影响子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的危险因素对提高患者妊娠率有积极临床意义，现将笔者展开的临床全面性研究的结果的报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以2013年6月至2015年8月巴中市中心医院收治的320例子宫内膜异位症合并不孕患者为对象。

纳入标准：①符合第7版《妇产科学》[4]有关子宫内膜异位症、不孕症诊断标准，组织病理学活检确诊；②年龄<40岁；③本研究符合赫尔辛基宣言，患者及其家属自愿签署相关知情同意书；④纳入研究时患者卵泡刺激素基础值<10IU/L；⑤月经周期规律，周期为21～35d。

排除标准：①合并肝肾疾病；②伴有严重心脑血管疾病；③无相关宫-腹腔镜手术适应症；④生殖道发育异常；⑤男方精液异常；⑥其它原因引起的排卵异常和生殖内分泌疾病。患者年龄为25～38岁，平均年龄(32.21±5.01)岁，不孕时间1～7年，平均不孕时间(4.05±2.06)年；美国生殖医学协会制定的子宫内膜异位症分期相关标准(revised-Ameriean Fertility Societ, r-AFS)：Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各38、90、192例。

1.2研究方法

1.2.1宫腹腔镜联合手术治疗

纳入患者均在月经干净后3～5d开始手术，术前完善相关检查，排除手术禁忌症，先进行腹腔镜下保留生育功能手术，手术种类包含盆腔子宫内膜异位病灶清除术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术、盆腔粘连松解术及双侧输卵管修复整形术，并尽量恢复患者盆腔解剖位置；再施行宫腔镜检查术，排除子宫内膜病变，行双侧输卵管插管通液术，并明确输卵管通畅情况；手术结束后，采用大量的0.9%氯化钠液冲洗腹腔，并注入防粘连剂，对存在以下高危因素者则建议其口服孕三烯酮3个月，或进行肌内注射促性腺激素释放激素激动剂3～6个月的术后辅助药物治疗，而详细治疗时间和用药剂量则由临床医生依据患者复查情况确定。

1.2.2临床一般资料收集

收集纳入研究患者的年龄、不孕类型、不孕年限、腹部手术史、r-AFS分期、术后是否使用辅助用药、是否使用促进排卵治疗药物(卵巢轴功能失调而无排卵者或排卵较少者)及病理分型等临床资料进行统计分析，而对有差异性的项目进行下一步多因素分析。

1.2.3术后随访

术后未用药者从术后1个月开始随访，术后辅助药物治疗者(均在医护人员监督下按时按量服药)从停止用药后1个月再开始随访，所有患者通过门诊随诊、电话复诊等方式定期跟踪随访12～24个月。

1.3观察指标

①纳入患者双镜术后妊娠情况，术后对患者进行随访，统计术后患者随访期间妊娠情况。②子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠率的单因素分析。③子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠率的多因素Logistic回归分析。

1.4统计学方法

选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料(χ±S)表示，组间对比进行χ2检验和t检验，等级资料比较采用秩和检验(Z检验)；对于临床因素进行多因素Logistic回归分析，以术后妊娠结局为因变量Y(非妊娠=0,妊娠=1)，以各临床因素为自变量X，采用向前逐步回归法，并以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1纳入患者双镜术后妊娠情况

对320例患者随访至术后24个月，术后随访期间共妊娠220例，妊娠率68.75%，未妊娠100例，未妊娠率31.25%。

2.2子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠率的单因素分析

单因素分析显示妊娠组年龄≥35岁、不孕类型为原发型、不孕年限≥3年、有腹部手术史、r-AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期、病理分型为深部浸润型、未进行促排卵治疗所占百分比较未妊娠组明显低，差异均具有统计学意义(χ2/Z值分别为12.35、5.82、9.80、14.40、22.96、29.32、13.05，均P<0.05)；但两组术后使用辅助用药构成比相较无统计学意义(χ2=0.61，P>0.05)，见表1。

表1子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的单因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery in patients

with endometriosis and infertility[n(%)]

2.3子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的多因素Logistic回归分析

对影响子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠率的单因素进行赋值，并代入多因素Logistic回归分析方式中，结果显示年龄≥35岁(OR=2.10，P=0.01，95%CI：1.25～3.58)、不孕类型为原发型(OR=1.53，P=0.01，95%CI：1.00～3.31)、不孕年限≥3年(OR=2.02，P=0.03，95%CI：1.05～3.53)、r-AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期(OR=2.89，P=0.01，95%CI：1.01～3.98)是影响子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠率的独立危险因素，而促排卵治疗(OR=4.91，P=0.01，95%CI：2.10～6.19)是子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的保护因素，见表2。

表2子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery

in patients with endometriosis and infertility

3讨论

3.1子宫内膜异位症流行病学及其治疗方案

随着国内腹腔镜技术应用的日益广泛，子宫内膜异位症检出率不断升高，子宫内膜异位症对女性患者的生育能力的影响已被广大医师和患者熟知，但影响机制较复杂，目前尚未完全明确；现代医学研究子宫内膜异位症患者病灶引起的卵泡生长、发育及排卵障碍和盆腔内环境和子宫内膜容受性变化等是患者生育能力的重要因素[5]。通过手术分离粘连及清除病灶和恢复输卵管通畅等方式恢复盆腔解剖关系，并以改善患者输卵管功能及卵巢排卵功能等为子宫内膜异位症的主要治疗目标，既往学者研究表明宫-腹腔联合治疗子宫内膜异位症合并不孕患者的临床疗效佳，术后可获得较好地妊娠率[6]。

3.2子宫内膜异位症合并不孕的影响因素经验分析

然而张振武等[7]、祝平等[8]研究中通过对子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠影响因素进行分析，结果显示影响患者术后妊娠的因素较多，临床工作中应根据这些相关因素的作用综合评估患者情况，并采取合理的防治措施以提高术后妊娠率。

3.3子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后妊娠的危险因素分析

其中年龄越高患者不孕时间越长，并且不孕年限越长，患者术后妊娠率也越低，这可能与随着年龄增长卵子质量下降且子宫内膜异位症病情不断进展有关；而r-AFS分期也是其中一个重要危险因素，可能是因为r-AFS分期与盆腔疾病的严重程度紧密相关，而分期越高表明盆腔疾病越严重，相应地对妊娠

的影响也更大；并且原发型子宫内膜异位症也为独立危险因素，主要是由于原发不孕的病因更为复杂，除了子宫内膜异位症所致原因外，同时还存在诸如子宫内膜容受性、自身免疫等手术无法解决的因素；此外术后促排卵治疗是其保护因素，因而在子宫内膜异位症合并不孕患者双镜术后应加强管理，及时实施促排卵治疗是提高术后妊娠率的关键，这与早期刘洪雪等[9]学者的观点相符。

综上所述，子宫内膜异位症合并不孕患者宫-腹腔镜术后妊娠的影响因素较多，临床可据此为患者实施合理的防治策略，对提高术后妊娠率有积极临床意义。

[参考文献]

[1]Macer M L,Taylor H S.Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2012,39(4):535-49.

[2]Benaglia L,Candotti G,Papaleo E,etal.Pregnancy outcome in women with endometriosis achieving pregnancy with IVF[J].Hum Reprod,2016,31(12):2730-2736.

[3]Thompson S M,Wright E,Seungdamrong A,etal.Couples with male factor infertility undergoing gonadotropin/IUI have greater clinical pregnancy rates with double vs. single iui[J].Fertil Steril,2013,100(3 Suppl):S431.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:325-355.

[5]Okamoto M,Nasu K,Abe W,etal.nhanced miR-210 expression promotes the pathogenesis of endometriosis through activation of signal transducer and activator of transcription 3[J].Hum Reprod,2015,30(3):632-641.

[6]Puri S,Jain D,Puri S.Laparohysteroscopy in female infertility: a diagnostic cum therapeutic tool in Indian setting[J].Int J Appl Basic Med Res,2015,46-48.

[7]张振武,温延丽.子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠的影响因素分析[J].中国医药导报,2015,12(5):28-31.

[8]祝平,沈树娜.子宫内膜异位症中Livin和Smac的表达及相关性研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(4):466-469.

[9]刘洪雪,李健,罗平.宫-腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠的影响因素分析[J].实用妇产科杂志,2017,33(2):144-147.