MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗难治性宫腔残留疗效评价

魏 莉，高 燕，贺艳丽，宋 晖，葛俊丽，杨 红，刘淑娟，马向东，陈必良

(第四军医大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710032)

宫内妊娠物残留是计划生育手术较为常见的并发症，可导致不规则或反复阴道流血、贫血、感染及继发不孕等并发症，严重影响妇女生活质量和生育能力。宫内妊娠物残留的处置一般采用清宫术或宫腔镜下定位清宫术。如果妊娠组织机化明显、粘连或植入子宫肌层，或特殊部位如宫角部残留或合并子宫畸形，为难治性宫内妊娠物残留，常规清宫手术往往失败，即使有经验的医生操作也会有10%～30%清宫失败。临床中多次反复清宫失败将增加宫腔感染、子宫内膜损伤、宫腔粘连、继发不孕等不良结局风险。自1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervicalresection of myoma, TCRM)，从而开辟了宫腔镜治疗宫腔内占位病变的先河。此后随着器械和技术的进步，宫腔镜电切术治疗难治性宫内妊娠物残留，取得了一定的临床效果[1]。但是宫腔镜手术同时存在对术者宫腔镜操作能力要求高，手术时间长，有组织过度灼伤、损伤周围组织，子宫穿孔、空气栓塞等风险。美奥舒(MyoSure)宫腔镜组织切除系统是唯一一款运用机械高速旋切原理，而非电汽化原理的切除技术。本研究总结60例难治性宫内妊娠物残留患者的临床资料，其中31例采用了MyoSure宫腔内组织切除术，29例采用了宫腔镜手术，现将结果报告如下，旨在阐明MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗难治性宫内妊娠物残留的有效性及安全性。

1研究对象与方法

1.1研究对象

研究对象为2014年11月至 2015年12月在第四军医大学第一附属医院诊断为宫内妊娠物残留者中常规清宫术或宫腔镜下定位清宫手术失败60例。其中早孕(人工流产、药物流产、自然流产)术后25例，中孕引产术后17例，顺产产后12例、剖宫产术后6例。60例平均年龄34.10岁(20～44)岁，均为妊娠终止后不规则、持续性阴道流血或闭经症状就诊，病程22天～11个月。其中行1次清宫术后10例，2次清宫术后32例，2次以上清宫术15例；怀疑宫角部残留者8例，胎盘植入者5例，合并子宫畸形4例，合并子宫黏膜下肌瘤1例，合并宫腔粘连5例，子宫内膜息肉1例；术前血人绒毛膜促性腺激素(hCG)值为5～12 516(3 061±1 359)U/L。所有患者随机分为MyoSure组与宫腔镜组，两组患者年龄、宫腔残留高危因素比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者难治性宫腔残留高危因素分析(n)

1.2难治性宫内妊娠物残留入选标准

①2次以上清宫史宫腔内仍有妊娠组织残留者；②距离妊娠终止时间>2个月；③超声提示宫角部妊娠、近剖宫产切口妊娠、合并子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤等；④产时发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离困难，发现胎盘部分或全部与子宫壁不能分离，产后出血多或淋漓出血，经清宫手术无效；⑤B超示子宫壁异常回声，血流丰富，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断者。符合其中之一即可入选。所有患者详细了解病史，对体温>37.5℃、患有生殖系统急性或亚急性炎症、近3天有性生活史、活动性子宫出血、近期有子宫穿孔或宫腔操作史、疑似子宫内膜癌或宫颈癌、患有严重内科疾病、难以耐受宫腔镜手术者作为手术禁忌。所有患者术前均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会审查。

1.3治疗方法

宫腔检查镜、等离子双极电切镜及配套手术器械由日本Olympus公司生产，生理盐水为膨宫介质，膨宫压力为100～150mmHg，电切功率为70～90W，电凝功率为50～70W，所有患者术前均进行不插管静脉全麻。MyoSure宫腔镜组织切除装置为美国Hologic公司生产。所有患者术前均行宫腔镜、B超联合检查，明确宫腔残留妊娠物位置及大小，明确手术可行性及需要的辅助方法。MyoSure组行MyoSure宫腔镜组织切除术；宫腔镜组环形电极电切残留妊娠组织，针状电极切割分离宫腔粘连带，所有手术操作均在B超监护下完成，术前提示超声残留组织血供丰富者术前需行经股动脉子宫动脉栓塞术，术后24h内手术，术毕根据创面出血情况，必要时宫腔内置球囊压迫止血，12～24h后取出。所有切除的组织称重计算重量，并送病理检查。术后抗生素预防感染，术后酌情雌、孕激素序贯疗法1～3个月，促进子宫内膜修复。手术人员固定2人，由手术经验丰富的腔镜医生完成。术中监护B超为GE Healthcare VOLUSON 730 EXPERT型，探头频率3.5MHz。

1.4疗效评定

所有患者手术结束后再次行B超联合宫腔镜检查评估治疗效果，无妊娠组织残留者为完全清除，有妊娠组织残留者为未完全清除。术后1周、第1次月经来潮后，术后3个月随访，监测患者月经恢复时间、月经量有无改变及分泌期中期子宫内膜厚度。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准为α=0.05。

2结果

60例患者术前宫腔镜检查时宫腔内均可见大量灰黄、灰褐色或暗紫色陈旧性机化残留组织，与子宫角、宫底或子宫壁紧密粘连，形态多欠规则，直径3～6cm 不等，合并疤痕子宫者23 例，纵隔子宫者4 例，黏膜下子宫肌瘤1例，宫腔粘连者5例，所有患者术中、术后均未出现子宫穿孔、经尿道前列腺电切术(trans urethral resection prostate，TURP)综合征、空气栓塞、子宫出血等手术并发症。术后均经病理证实见到退变坏死或机化的胎盘绒毛组织及退化的蜕膜组织，部分绒毛与肌层粘连，中间缺乏蜕膜组织。

2.1两组患者完全清除率比较

MyoSure组31 例患者，术后完全切净者30例，完全清除率为96.77%，1 例未完全清除系剖宫产术后胎盘植入病例。该患者为剖宫产术后7个月，外院诊断胎盘植入，术前外院已清宫3次，B超示宫腔内左侧宫角可见大小3.00cm×2.60cm×3.50cm的胎盘组织，距浆膜层3mm，行MyoSure宫腔占位病变切除术，切除大部分残留组织，术中B超监视子宫肌层内仍残留0.50cm×0.40cm×0.60cm的胎盘组织，因病变距浆膜层3mm，为避免子宫穿孔，停止手术，嘱密切随访。目前患者月经正常来潮，无不适主诉，MyoSure术后11个月患者再次妊娠。另一例特殊病例为剖宫产术后9个月、药流术后3个月，大出血，外院诊断剖宫产术后、剖宫产切口妊娠、宫腔残留，行MyoSure宫腔内占位组织切除术，术后病理回报：宫腔底前壁为残留胎盘粘连组织，宫腔下段剖宫产切口处可见巨大憩室样结构，其内创面暗黄色陈旧性凝血块及机化残留组织。术后诊断：剖宫产术后、剖宫产切口憩室；胎盘残留合并宫腔残留。

宫腔镜组29 例患者均行宫腔镜下宫内残留组织电切术，电切深度为内膜下2～3mm；完全清除27例，完全清除率为93.10%。未完全清除病例2例：1 例为顺产产后胎盘植入，距浆膜层6mm，B超监视术后仍可见子宫肌层内仍残留1.00cm×1.50cm×1.03cm的胎盘组织；另1例为宫角妊娠，残留组织距浆膜层4mm，2例均为避免子宫穿孔、周围组织热损伤，电切大部分妊娠残留组织后给予保守治疗。MyoSure组与宫腔镜组比较，完全清除率存在显著性差异(P<0.05)，见表2。

表2两组手术相关预后对比(χ±S)

Table 2 Comparison of operative prognosis

between two groups(χ±S)

2.2手术时间比较

MyoSure组31 例，手术时间最短10min，最长51min，平均(23.12±9.68)min；宫腔镜组29例，手术时间最短21min，最长78min，平均(38.94±18.16)min。两者相比差异有显著性(P<0.05)，见表2。

2.3术后出血时间比较

MyoSure组31 例，术后出血时间4～17d，平均(6.91± 2.63)d；宫腔镜组29例，术后出血时间3～16d，平均(6.22± 2.24)d，两者相比差异无显著性(P>0.05)。

2.4月经恢复情况及分泌期中期子宫内膜厚度比较

MyoSure组31 例患者，术后月经恢复时间为(27.5±5.81)d，分泌期中期子宫内膜厚度(9.80±1.93)mm；术后45.16%(14/31)月经量明显多于平素月经，54.84%(17/31)月经量无明显变化，无月经量减少者。宫腔镜组29例患者，术后月经恢复时间为(34.4±6.42)d，分泌期中期子宫内膜厚度(8.08±1.67)mm，术后34.48%(10/29)月经量明显多于平素月经，31.04%(9/29)月经量明显少于平素月经，34.48%(10/29)月经量无明显变化。术后月经恢复时间、分泌中期子宫内膜厚度两组相比差异均有显著性(均P<0.01)，见表2。术后月经量改善情况，MyoSure组优于宫腔镜组。

3讨论

3.1难治性宫内妊娠物残留的病因

难治性宫内妊娠物残留的病因有以下方面：①妊娠组织残留时间过长，残留组织机化变硬，甚至与周围正常组织子宫壁紧密粘连，甚至植入肌层；②生理性子宫位置过度屈曲，导致清宫手术操作困难；或残留物附着在宫角部、剖宫产瘢痕部位，或者宫腔形态异常，合并纵膈子宫、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉等占位病变，影响妊娠组织的清除；③妊娠中晚期胎盘组织浸润到子宫基底层，因此中期妊娠引产后或产后宫内残留均为高危妊娠物残留，残留后发生植入的风险高于早期妊娠。

本研究中导致难治性宫内妊娠物残留最常见的原因为病程长、组织机化变硬，其中91.67%(55/60)患者均为终止妊娠后4周以上就诊，最长为顺产产后11个月。难治性宫内残留即使在宫腔镜定位下清宫，失败几率也明显增加，同时反复宫腔操作，可能损伤子宫内膜基底层，导致子宫内膜受损、宫腔粘连、月经过少、继发不孕等并发症的发生。其次，依次为妊娠中晚期妊娠物残留58.33%(35/60)(其中MyoSure组18人，宫腔镜组17人，共35人)、妊娠合并宫腔形态异常18.33%(11/60)(其中MyoSure组7人，宫腔镜组4人，共11人)。

3.2宫腔镜电切术治疗难治性宫内妊娠物的特点

宫腔镜电切术能克服传统清宫手术的缺陷，在宫腔镜下准确切除残留妊娠组织，减少反复宫腔操作。宫腔镜手术不仅可直视残留组织所在部位，观察残留组织大小、形状及周围血运情况，同时可发现宫腔内诸如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、纵隔子宫等其他宫腔内病变，并同时切除息肉、肌瘤，分离粘连、纠正子宫畸形克服清宫手术的盲目性和风险性。本文宫腔镜组29例患者，完全清除27例，完全清除率为93.10%，其疗效远远好于清宫术。但是，此术式又存在以下局限性：①目前宫腔镜下切除术多为等离子双极或单极的电切除方式，此方式手术难度大，对术者技能要求较高，需要有丰富内镜经验的医生操作，而且随着手术时间的延长，存在膨宫液吸收过剩、TURP的风险，甚至危及患者生命。②宫腔镜电切手术过程中，切下的组织直接散落在宫腔内，阻挡术者视线，术野不佳加重子宫穿孔的风险。反复进入宫腔夹取切除组织又增加了宫颈管损伤、宫颈管粘连、气体自损伤血管进入导致空气栓塞的可能性。③电切除手术方式存在组织过度灼伤，周围组织、器官电损伤、热损伤的风险。在电切残留组织同时产生的大量气体、热量，则可能造成诸如周围子宫内膜损伤、宫腔粘连、气体栓塞等手术并发症，从而可能造成对于患者的二次伤害[1]。本文中2例宫腔镜组未完全清除残留组织病例分别为：顺产产后胎盘植入，植入胎盘组织距子宫浆膜层6mm；宫角妊娠，残留组织距浆膜层4mm。术中虽然多次给予缩宫素促进子宫收缩，以期将病灶挤向宫腔，尽可能切除所有病灶；但是B超监测，残留组织距浆膜层过近，为避免子宫穿孔、周围组织热损伤，2例患者均在电切大部分妊娠残留组织后、给予保守治疗后治愈。总之，宫腔镜电切术属于高危手术，技术含量高，对于常规手术失败者等难治性宫内妊娠物残留，宫腔镜电切术可作为一种安全、有效的补充治疗手段[2-3]，但存在一定的失败率及手术并发症。

3.3 MyoSure宫腔内组织切除治疗难治性宫内妊娠物的特点

MyoSure宫腔镜组织切除技术是目前唯一一款运用机械高速旋切原理，而非电汽化原理的切除技术[4]。与宫腔镜下电切术比较，二者均具有及时、准确诊断病情，避免误诊、漏诊，直视下切除机化妊娠残留组织，规避了传统的反复清宫术难以清除宫腔内残留组织、继发宫腔感染、出血及宫腔粘连等并发症的发生[5-6]。本研究MyoSure组的宫腔残留完全清除率为96.77%、宫腔镜组完全清除率93.10%，两者相比MyoSure组清除率显著高于宫腔镜组(P<0.05)，除此之外，与宫腔镜电切手术比较，MyoSure手术操作还具有以下优点：①术前无需宫颈预处理，也不需过度扩宫，简化手术操作。一方面，能够在门诊实现诊断与手术操作的无缝衔接；另一方面，大大减少了由于过度扩宫造成的宫颈管损伤，减少术后宫颈管粘连的发生[1]。②MyoSure宫腔镜组织切除系统采用机械性切割原理，很好地规避了电切除手术对周围子宫内膜的热损伤[7]、减少了气体栓塞、术后宫腔粘连等手术并发症的发生；同时可避免潜在的周围组织(膀胱、肠管)灼烧的风险，且保证了切除组织样本边缘的完整性，保证了病理检测的准确性。本研究中MyoSure组月经恢复情况、分泌期中期子宫内膜厚度均优于宫腔镜组。对有生育要求患者而言，MyoSure切除手术与宫腔镜电切术比较，可改善生殖预后。③MyoSure手术操作缩短了手术时间，避免了手术时间过长造成的膨宫液吸收过度等手术并发症的发生。④MyoSure宫腔镜组织切除系统采用侧面切割窗口，侧向窗的设计限制了组织切割的深度，理论上减少了子宫穿孔的风险。⑤MyoSure宫腔镜组织切除避免了电切手术中手工移出切除组织的过程，避免了由于频繁更换手术器械，造成宫颈的过度伤害[8]。同时良好的术野大大降低了手术难度，能够使术者更加准确的切割，缩短手术时间，减少TURP的发生。本研究MyoSure组平均手术时间(23.12±9.68)min，宫腔镜组(38.94±18.16)min，MyoSure组手术时间明显缩短(P<0.05)。

本研究MyoSure组有2例特殊病例：第1例为剖宫产术后7个月，外院诊断胎盘植入，植入胎盘组织距浆膜层3mm，行MyoSure宫腔占位病变切除术，切除大部分残留组织；第2例为剖宫产术后9个月、药流术后3个月、大出血2次，外院诊断“剖宫产术后、剖宫产切口妊娠、宫腔残留”病例，宫腔镜下探查：宫腔下段、宫颈管内充满暗红色陈旧性凝血块、机化残留组织，视野差、宫腔镜电切手术难以实施；同时由于剖宫产术后宫壁组织薄弱、宫腔镜电切术存在周围组织电意外、热损伤的可能性，故此患者实施宫腔镜下宫腔残留组织电切术风险较大，行MyoSure宫腔占位病变切除术。术后诊断为：剖宫产术后、胎盘残留(胎盘粘连)、药流术后、宫腔残留、剖宫产切口妊娠。患者术前宫腔内残留妊娠物包括：产后残留胎盘组织和药流后蜕膜组织。由于残留胎盘组织与宫壁粘连致密，因此外院多次清宫失败；同时患者存在巨大剖宫产切口憩室，清宫术后大量凝血块、蜕膜组织充填剖宫产切口憩室，宫腔下段收缩差，因此多次出现术中大出血。

综上所述，总结我们的手术经验，MyoSure宫腔镜组织切除术治疗难治性宫内妊娠物残留，其机械旋切不但实现了对残留组织点对点的精准切割，避免了双极等电能量器械切割对周围内膜组织的热损伤，大大降低了术后子宫内膜继发损伤、月经过少、宫腔粘连、子宫穿孔的发生。而且，机械性旋切可避免切割组织周围的焦炭化，更便于残留组织与周围正常组织的区分，使得术野更清晰，切除手术更干净、更彻底。

总之，MyoSure宫腔镜组织切除术与传统宫腔镜下电切治疗比较，具有更安全、有效、便捷、术后月经恢复快、改善生殖预后等优点，可能是治疗难治性宫内妊娠物残留的最佳方法。

[参考文献]

[1]陈蕊,张玉荣,杨洋,等.宫腔镜在瘢痕子宫清宫中的作用[J].中国妇幼健康研究,2017,28(10):1239-1242.

[2]Kuzel D,Horak P,Hrazdirova L,etal.“See and treat” hysteroscopy after missed abortion[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol,2011,20(1):14-17.

[3]齐璇,樊华.宫腔镜联合B超治疗难治性宫腔残留物的临床价值[J].武警医学,2015,26(2):130-132.

[4]Garbin O,Schwartz L.New in hysteroscopy:hysteroscopic morcellators[J].Gynecol Obstet Fertil, 2014,42(12):872-876.

[5]Pulcinella R,Giannone L,Candelori E,etal.Post-traumatic amenorrhea: the role of diagnostic and operative hysteroscopy in the prevention, diagnosis, differential diagnosis and treatment[J].Minerva Ginecol,2014,66(1):69-76.

[6]Barel O,Krakov A,Pansky M,etal.Intrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception: what are the risk factors?[J].Fertil Steril,2015,103(3):775-779.

[7]Yang J H,Chen C D,Chen S U,etal.The influence of the location and extent of intrauterine adhesions on recurrence after hysteroscopic adhesiolysis[J].BJOG,2016,123(4):618-623.

[8]Haber K,Hawkins E,Levie M,etal.Hysteroscopic morcellation: review of the manufacturer and user facility device experience (MAUDE) database[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(1):110-114.