三种治疗方法对剖宫产后子宫疤痕妊娠的疗效比较

陈凤丹，郑秀英，吕杰强

(1.温州医科大学附属第三医院妇产科，浙江 瑞安 325200；2.温州医科大学附属第二医院妇产科，浙江 温州 325000)

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是罕见且危险的异位妊娠类型之一，也是剖宫产的远期并发症之一[1]。因瘢痕处肌壁较为薄弱，同时存在较多的纤维组织，于此处妊娠则易引起大出血、子宫破裂等不良事件[2]，对患者的生命安全极为不利。所以，早期采取有效、安全的处理方法对CSP降低患者不良事件的发生率、减少死亡显得尤为重要。目前，临床中存在多种治疗CSP患者的方案，如甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和米非司酮药物治疗、妊娠病灶切除术、子宫疤痕修补术、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)及超声监测下清宫术等[3-4]。本研究将温州医科大学附属第三医院妇产科80例CSP患者作为研究对象进行回顾性分析，旨在观察研究不同的治疗方法对CSP的治疗疗效，为临床上更好地选择针对性治疗方案，减少并发症提供科学的依据。研究结果现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取温州医科大学附属第三医院妇产科2015年1月至2017年1月80例CSP患者为研究对象，孕次为2～4次，平均为(2.56±0.63)次；年龄29～36岁，平均为(30.27±2.18)岁；末次剖宫产至本次妊娠时间间隔平均为(32.66±5.14)个月。其中48例为不均质混合型包块，包块直径为2.45～8.23cm，平均为(4.94±1.51)cm；血β-hCG水平为79～16 673IU/L，平均为(7 768.94±453.78)IU/L。32例为早孕，平均孕囊直径(4.14±1.30)cm；血β-hCG水平为65～26 536IU/L，平均为(13 235.55±2 321.51)IU/L。根据患者自身具体情况，采用三种不同治疗方法，妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗29例，为A组；UAE和(或)超声监测下清宫术24例，为B组；MTX+超声监测下清宫术/+米非司酮药物治疗27例，为C组。各组患者临床基本资料的比较，均无明显差异(均P>0.05)，见表1。

表1 各组患者临床基本资料的比较[χ±S, n(%)]

1.2研究方法

1.2.1剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断标准

根据患者临床症状及超声检查结果对CSP诊断[5]，包括①临床症状：hCG尿妊娠试验结果均呈阳性，停经后伴或不伴腹痛，均出现不规则阴道流血。②超声检测：受检者子宫峡部切口部位可见包块或孕囊；受检者宫颈管及官腔正常部位均未见孕囊；孕囊包块内及周边部位均可见血流丰富信号；对孕囊切面进行横切通过时，子宫肌层不具有连续性。

1.2.2终止妊娠方式

根据患者自身具体情况，采用三种不同治疗方法，包括：①妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗，手术指征为：孕卵绒毛已植入子宫瘢痕处的肌层，并向腹腔、膀胱方向生长，同时在孕早期便出现子宫破裂、大出血的患者；②UAE和(或)超声监测下清宫术，其中清宫术的指征为：UAE治疗后出血量减少、妊娠物≤3cm、血≥β-hCG水平低于100IU/L、彩超检查发现切口处血流欠丰富的患者；③MTX+超声监测下清宫术/+米非司酮药物治疗，适用于生命体征平稳，无腹腔内出血征象，阴道流血量较少，同时其浆肌层侵蚀厚度超过2 mm的患者。

1.3出院指征

患者出院的明确指征为：临床症状基本消失，超声检查发现孕囊体检缩小>50%，血清β-hCG水平降至正常水平。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析法，两两比较采用SNK-q检验，而计数资料用百分率(%)表示，则用χ2检验、Fisher确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 MTX+超声监测下清宫术/+米非司酮药物治疗

C组中，18例予以MTX+米非司酮药物治疗。具体方法为：每天口服2次米非司酮(25mg)，连续服用3天；每天肌注1次MTX(30mg)，连续肌注5天，并采用彩色多普勒超声对包块的变化情况进行监测，同时观察患者血β-hCG水平变化情况。治疗后，18例血β-hCG均降至正常水平(血β-hCG水平降至正常的平均时间为33.38±4.57d)，包块未见明显缩小，平均为(3.64±0.18)cm。随访显示包块在3～5个月后基本吸收，18例患者平均住院时间为(25.58±3.14)d。

9例予以米非司酮药物治疗、MTX+超声监测下清宫术。具体方法为：每天肌注1次MTX(30mg)，连续肌注5天；每天口服2次米非司酮(25mg)，连续服用3天，超声监测下清宫术在患者血β-hCG水平低于100IU/L时进行。随访2个月后包块基本吸收。该9例患者平均住院时间为(23.57±1.36)d。

2.2 UAE和(或)超声监测下清宫术

B组中，24例予以UAE治疗。具体方法为：在局麻下对患者右侧股动脉进行常规穿刺，将明胶海绵微粒栓塞及MTX注入子宫动脉。超声监测下清宫术于UAE 1周后并(或)进行超声监测下清宫术，其中14例妊娠物并未刮尽，残留组织直径约1.20cm，1周后再次清宫成功。其余10例未行超声监测下清宫术，随访3个月后包块基本吸收。

2.3妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗

A组29例予以妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗。患者入院时血β-hCG水平为(12 054～26 531)IU/L，平均为(15 021.24±103.35)IU/L。由于血β-hCG水平相对较高，及时予以腹腔镜妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗。所有患者手术均顺利完成，平均住院时间为(8.57±1.44)d，术中平均出血量为320mL。随访表明，患者术后(36～51)d月经来潮，平均为(40.09±2.27)d；血β-hCG于(11～14)d恢复正常水平，平均为(12.18±2.23)d。

2.4各组血β-hCG水平降至正常时间及住院时间比较

统计结果发现，与C组比较，A、B组患者的血β-hCG水平降至正常的时间(qA-C=8.05，qB-C=5.03)及住院时间(qA-C=10.25，qB-C=6.97)均明显降低，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2各组血β-hCG水平降至正常时间及住院时间比较(χ±S)

Table 2 Comparison of the levels of blood β-hCG to normal time and time of hospitalization among

different groups(χ±S)

2.5各组随访时间和治疗费用的比较

与C组比较，A、B组的治疗费用明显升高(qA-C=12.05，qB-C=9.80)，而随访时间则明显降低(qA-C=15.96，qB-C=10.44)，差异具有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3各组随访时间和治疗费用的比较(χ±S)

Table 3 Comparison of follow-up time and the cost of

treatment among different groups (χ±S)

3讨论

3.1研究意义

目前CSP的发病机制尚未定论，现有的研究表明孕囊着床于子宫下段疤痕处，胎盘或者是绒毛植入下段，而剖宫产术后切口愈合伴有血管再生，如果胎盘或孕卵种植于血流较为丰富的切口处，则有可能导致阴道大出血[6-9]。对于剖宫产术后子宫疤痕妊娠目前尚无统一治疗方案，有学者发现，不同的治疗方法对CSP有不同的疗效，针对性地选择治疗方案，可以减少母婴危害的发生[10-11]。目前尚无治疗CSP的最优方案，往往需要终止妊娠。而杀死胚胎则是宫腔镜下妊娠病灶电切术、超声引导下清宫术、UAE以及MTX+米非司酮杀胚等治疗方法治疗CSP的原则[12]。就目前而言，临床上最常用并且在保守治疗中疗效最为肯定的药物则是MTX[13]。在众多异位妊娠保守治疗中，最为常见的治疗方法则是MTX+米非司酮。既往研究认为MTX+吸宫术不仅治疗费用较低、操作相对简单而且治疗疗效肯定[13]。对CSP患者采用UAE局部化疗的方法可减轻出血、再通血管的作用，而且对患者的生育功能影响程度较低，具有不良反应发生率低、安全有效的优点，可作为首选治疗CSP患者的一种方法[14]。就临床上对于CSP患者的治疗而言，不管是UAE或是MTX+米非司酮药物治疗，为刮宫术的施行提供时机、减少子宫疤痕妊娠处局部血流及降低血β-hCG水平是其最终目的。而在CSP患者的治疗过程之中，盲目刮宫是其一大禁忌。对于UAE或MTX+米非司酮药物治疗后是否行清宫术目前国内外尚无统一标准。目前，对CSP患者的治疗方案尚未形成统一的标准，但各治疗方案均有其优劣势。为此，本研究旨在通过比较各种治疗方案的优劣，为临床治疗方案的选择提供一定的依据。

3.2各术式治疗效果的比较

对孕早期子宫破裂、大出血者宜采取妊娠病灶切除术；对UAE治疗后出血量减少、妊娠物≤3cm、切口处血流欠丰富者宜采取清宫术；对生命体征平稳，无腹腔内出血征象，浆肌层侵蚀厚度超过2mm者宜采取MTX+超声监测下清宫术/+米非司酮药物。本研究结果表明，与MTX+超声监测下清宫术/+米非司酮药物治疗方法比较，经UAE和(或)超声监测下清宫术及妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术治疗患者的血β-hCG水平降至正常时间及住院时间均明显降低，治疗费用明显升高，而随访时间则明显降低，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。另外，在本研究中行UAE及药物治疗后并未施行清宫术的患者，随访结果亦较为良好。另有研究报道认为，对于选用单纯MTX药物治疗的患者，由于治疗时间相对较长，包块被完全吸收时间常常需要几个月，因此应保证患者能长期坚持随访监测血β-hCG水平[15]。

3.3总结

综上所述，个体化治疗的原则适用于临床上对于CSP患者的治疗，并根据能否长期随访、患者经济能力和个人意愿、CSP类型及病情综合进行考虑。完成UAE后推迟施行或不施行清宫术、MTX与米非司酮药物联用治疗CSP不仅临床疗效良好而且安全性高，对于妊娠病灶的及时切除可进一步使治疗周期缩短，效果明显。

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