经皮椎体后凸成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折后脊柱-骨盆矢状位平衡变化及其与生存质量的相关性

刘涛 李浩曦 邱水强 李新华 徐志刚 顾继生 罗振东 吴德升

1上海市虹口区江湾医院骨科（上海200434）；2上海市东方医院脊柱外科（上海200120）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）是指由于骨质疏松造成脊柱椎体组织内钙质慢性丢失，导致骨密度和骨强度降低，在轻微外力作用下发生椎体单发或多发压缩性骨折，严重影响中老年人生存质量和生命健康。据统计，OP患者发生椎体骨折主要集中在胸椎和腰椎［1］。临床治疗OVCF手术方式很多［2-3］，其中经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）通过球囊扩张椎体后注入骨水泥，能够有效加固椎体，恢复椎体高度，减小后凸畸形，同时能够缓解疼痛症状，术后临床疗效十分显著［4-5］，因而成为治疗OVCF的主要方法［6］。然而，阅读国内外最新文献发现，既往无学者将该类患者PKP手术前后脊柱-骨盆矢状位参数改变与其生存质量变化联系起来。本研究主要探讨腰椎单椎体OVCF患者PKP术前后脊柱-骨盆矢状位平衡变化及其与该类患者生存质量的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾纳入2012年1月至2016年12月于同济大学附属东方医院脊柱外科因OVCF接受PKP手术治疗的患者289例，筛选腰椎单椎体骨折资料完整并者85例。术前、出院前及随访时行脊柱全长正侧位X片检查。其中男16例，女69例。年龄65～91岁，平均78.8岁。

1.2 脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量评分 矢状位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：S1后上缘与C7铅垂线水平距离，铅垂线位于骶骨后上角前方为正，反之为负。其中C7SVA绝对值大于5 cm，定义为脊柱-骨盆矢状位失衡。胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4椎体上终板与T12椎体下终板间夹角。腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）：L1上终板与S1上终板之间夹角。骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：经S1上终板中心作一条垂直于终板的直线，再经S1上终板的中心和两股骨头连线的中点作一条直线，两条直线间的夹角。骶骨倾斜角（sacral slope，SS）：S1上终板与水平面之间夹角。

SF-36量表评价健康相关生命质量的8个方面，分属于生理健康和心理健康两个大类。即生理功能（physiological function，PF）、生理职能（physiological role，RP）、躯体疼痛（body pain，BP）、总体健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（emotional role，ER）、精神健康（mental health，MH）。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位伤椎，局部麻醉后，采用强生公司生产的微创器械和特制球囊，经椎弓根入路行PKP手术。结合术前影像学资料采取针对性的穿刺策略，避免穿刺针置入骨折及破损部位，术中密切观察球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊压力＞300 psi时停止操作并取出，调和骨水泥“拉丝期”晚期后缓慢注入椎体内。对周壁有破损者减少注入量，必要时可行分次注射。术毕观察10 min，双下肢感觉活动正常，生命体征平稳即可结束手术。术后半卧6 h，12 h后坐起，24 h后下地活动。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据录入及统计分析。计量资料以均数±标准差表示。各组资料正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验（K-S检验），配对样本t检验比较计量资料间差异，单因素ANOVA方差分析检验计量资料组间差异。Spearman检验进行参数与生存质量关系分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OVCF患者脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量评分 OVCF患者PKP手术前及随访时脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量评分见表1。

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量评分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量评分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

术前术后3 d术后6个月术后12个月F值P值C7SVA（mm）35.9±17.1 36.3±9.1 32.7±9.0 30.8±12.8 3.786 0.011 TK（°）26.5±7.7 26.4±4.9 26.5±6.5 26.5±6.9 0.007 0.999 LL（°）26.7±6.8 27.5±3.8 29.0±4.6 30.2±5.6 7.11 0.000 PI（°）46.7±8.8 45.3±4.7 45.7±5.1 45.2±8.4 0.720 0.540 PT（°）25.0±5.0 21.8±2.9 22.1±3.2 22.2±3.3 13.703 0.000 SS（°）22.1±6.0 24.9±4.8 24.0±4.3 24.9±5.5 5.276 0.001 PF 19.0±7.5 43.5±5.3 47.5±9.6 45.3±11.1 202.512 0.000 PR 9.2±2.9 48.4±6.4 52.3±8.6 53.3±10.0 687.253 0.000 BP 22.1±6.0 10.8±2.0 14.2±5.0 11.9±2.9 124.440 0.000 GH 27.8±8.1 61.2±9.2 65.5±10.2 64.8±9.9 317.523 0.000 VT 25.9±5.1 37.4±5.0 38.3±5.8 40.1±7.2 102.485 0.000 SF 28.1±8.0 49.3±3.5 51.9±15.0 62.6±7.5 134.166 0.000 ER 30.2±5.9 31.6±5.1 32.5±6.3 28.1±4.8 9.743 0.000 MH 27.5±5.9 39.0±11.4 41.4±14.8 44.8±17.6 27.819 0.000

2.2 OVCF患者脊柱-骨盆矢状位平衡和生存质量变化 OVCF患者经PKP手术治疗后，末次随访时C7SVA由（35.9±17.1）mm降至（30.8±12.8）mm（P=0.002），脊柱-骨盆矢状位平衡发生了变化。临床疗效也十分显著，该类患者生存质量明显改善（表2）。

2.3 通过对脊柱-骨盆矢状位参数与生存质量间相关性的分析发现，PKP术前及各次随访发现C7SVA与总体健康关系密切（表3）。PKP术前、术后3 d、6、12个月随访时，C7SVA与SF-36中总体健康呈显著负相关（r=-0.343，-0.264，-0.272，-0.258；P=0.001，0.015，0.012，0.017）。

表2 PKP术后OVCF患者脊柱-骨盆矢状位平衡和生存质量变化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

表2 PKP术后OVCF患者脊柱-骨盆矢状位平衡和生存质量变化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

项目C7SVA（mm）TK（°）LL（°）PI（°）PT（°）SS（°）PF PR BP GH VT SF ER MH术前35.9±17.1 26.5±7.7 26.7±6.8 46.7±8.8 25.0±5.0 22.1±6.0 19.0±7.5 9.2±2.9 22.1±6.0 27.8±8.1 25.9±5.1 28.1±8.0 30.2±5.9 27.5±5.9末次随访（术后12M）30.8±12.8 26.5±6.9 30.2±5.6 45.2±8.4 22.2±3.3 24.9±5.5 45.3±11.1 53.3±10.0 11.9±2.9 64.8±9.9 40.1±7.2 62.6±7.5 28.1±4.8 44.8±17.6 t值3.2 0.06-5.5 1.1 5.7-5.9-20.8-37.8 12.9-24.2-15.2-30.4 3.7-8.8 P值0.002 0.952 0.000 0.278 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 PKP手术治疗OVCF患者的临床疗效 既往诸多临床研究表明，PKP手术治疗OVCF患者疗效显著［7-8］。本研究腰椎单椎体OVCF患者术各次与术前相较，尤其术前及末次随访（术后12个月）单独进行比较，SF-36评分中8个角色评分均显著改变，充分说明术后该类患者生存质量得到明显改善。本组研究患者平均78.8岁，且PKP手术采取局部麻醉，故笔者认为，PKP手术对于高龄腰椎单椎体OVCF患者来说，是一种既安全又有效的手术方式。

3.2 PKP手术对OVCF患者脊柱-骨盆矢状位平衡的影响 PKP术前，胸腰段参数TK与骨盆参数PI、PT负相关（r=-0.007，-0.062），与SS正相关（r=0.014），PI与LL、SS均呈负相关（r=-0.006，-0.144）。所以笔者认为腰椎单椎体OVCF患者在脊柱-骨盆矢状位平衡上，胸椎后凸、腰椎前凸及骨盆参数间的相关性丧失，下腰椎与骨盆失去正常的拟合关系，易导致脊柱-骨盆矢状位失衡［9］。统计结果显示，在诸多评估脊柱-骨盆矢状位平衡的参数中，PI及TK并未发生显著变化（P=0.999；P=0.540），单独对术前及末次随访进行比较，结果也是如此（P=0.952；P=0.278）。PI的这一改变验证了诸多学者的研究：成人PI值是固定不变的，且不受姿势影响［10］，更是说明既往研究发现的规律在腰椎OVCF患者中同样存在。TK在腰椎OVCF患者PKP术后亦无明显变化，笔者认为在脊柱胸椎段，只要胸椎本身无畸形，TK角度一般不会明显改变，因为有胸廓等相对固定的支撑结构存在致然。

表3 脊柱-骨盆矢状位参数及生存质量间的相关性Tab.3 Correlation between Spine-pelvis sagittal parameters and SF-36

近年来，国内外越来越多学者对脊柱-骨盆矢状位平衡进行了研究［11-16］，其中也不乏对OVCF患者的全脊柱矢状位平衡的深入探讨［17］。椎体骨密度影响其矢状位形态，随着骨密度的降低，脊柱整体的重力线发生改变；同时，压缩性骨折破坏了椎体的力学结构，椎间隙塌陷，同样也可导致脊柱矢状位失衡［18］。在对脊柱-骨盆矢状位平衡的研究上，更多的是通过参数的关系变化规律间接评估全脊柱-骨盆矢状位平衡［19-20］。本研究中，术前矢状位失衡患者16例（18.8%），经过为期1年的随访后发现，失衡患者为1例（1.2%）；并且在评估脊柱-骨盆矢状位平衡的参数中，C7SVA在各个时期明显改变（P=0.011），在PKP术后末次随访时也显著变化（P=0.002），所以笔者认为，PKP手术可改变OVCF患者脊柱-骨盆矢状位平衡。

3.3 OVCF患者手术前后脊柱矢状位平衡与生存质量的关系 临床研究大都是通过相应评分指标的关系变化间接评估各种临床现象［21］。本研究也是如此，笔者通过SF-36调查来评估腰椎单椎体OVCF患者各个阶段的生存质量问题。但据笔者目前读文献所知，在胸腰段OVCF患者经PKP手术治疗前后脊柱-骨盆矢状位平衡与生存质量关系的研究方面，所见甚少。本文在脊柱-骨盆矢状位平衡与生存质量关系的分析中笔者发现，PKP手术前、术后3 d、6个月及12个月矢状位平衡参数C7SVA与SF-36中的总体健康评估均有着显著相关性。结合对术前比较结果不难看出，在高龄腰椎单椎体OVCF患者中，脊柱-骨盆矢状位平衡与其生存质量有着密切关系。该结论再次证实老年脊柱疾病的临床表现与脊柱-骨盆矢状位平衡有着密切关系［22］，C7SVA正向大小与健康状况呈线性负相关的印证。

故笔者认为，腰椎单椎体OVCF患者PKP术后脊柱-骨盆矢状位平衡发生显著变化，生存质量总体指数明显提高，且腰椎单椎体OVCF患者脊柱矢状位平衡与生存质量密切相关。然而，本研究还存在以下局限性：（1）在病例收集和选择，脊柱-骨盆矢状位平衡参数的测量、SF-36的评估上可能存在偏倚。（2）所纳入样本量偏小：PKP手术前失衡组16例，与平衡组相较，易造成较大偏差。故需进一步扩大样本进行长期随访观察。（3）通过矢状位平衡参数C7SVA与SF-36评分的关系来评估脊柱-骨盆矢状位平衡与患者生存质量关系的有效性，尚需更长时间的随访论证。

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