汉族人群腭大孔解剖位置及其与腭穹隆形态关系的CBCT研究

薛绯 段晋瑜 张瑞

腭大神经血管束(greater palatine neurovascular bundle，GPNB) 从腭大孔 (greater palatine foramen，GPF)穿出并向前走形［1］，支配上颌尖牙到磨牙区腭侧软硬组织的神经感觉，并提供营养血供［2］。

了解腭大孔的解剖位置可有助于推测腭大神经血管束的相对位置，对临床局部麻醉的有效实施、腭部组织缺损的重建、牙周软组织的取瓣等［3－5］多种口腔治疗十分重要，可减少术后并发症。若不慎损伤腭大神经血管束可造成严重出血、术后组织坏死或感觉异常等问题［2］。

以往研究对腭大孔的位置描述并不明确。多项研究表明，腭大孔的位置存在一定的种族特异性［6－8］，且腭大神经血管束在上颌磨牙区腭侧可分布于多种形态的腭大神经血管沟中［9－10］。以往对腭大孔的研究以干颅骨研究为主，多存在样本数量有限、难以区分性别且样本年龄偏大等局限性。近年来，随着CBCT在口腔软硬组织测量中的应用［11－12］，使我们能在扩大样本量的基础上进一步精确研究。

本研究通过CBCT测量汉族青年人群腭大孔的相对位置及毗邻关系，探讨其与腭穹窿形态间的关系，为相关的口腔治疗提供必要的数据参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本实验从北京大学口腔医院门诊部放射科资料库回顾性收集因种植或正畸需要拍摄CBCT的汉族青年患者209名，其中男性99名(20～45岁)，平均(31.14±6.89) 岁，女性 110 名(20～44 岁)，平均(29.74±6.23) 岁。

纳入标准:①18～45岁;②上颌磨牙全部萌出无缺失;③既往无上颌腭部疾病或手术史;④既往无正畸史;⑤无全身系统性疾病史。本实验通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(批准号:PKUSSIRB-20166022)。

1.2 研究方法

本实验用CBCT(柯达，CS9300，美国)进行拍摄(voxel 180，90 kV，4 mA，8 s，685 mGy·cm2)。每位受试者检测双侧腭大孔与上颌磨牙的相对位置及腭大孔中心至腭中缝(GPF-MMS)和牙槽嵴顶(GPF-AC)的距离(图1)。每位受试者以双侧上颌第一磨牙釉牙骨质界连线为距离测量腭穹窿的宽度(W)，以连线中点做垂线，其与腭中缝的交点测量腭穹窿高度(H)，作比后得到腭穹窿宽高比(W/H)(图2)。同一测量者两周后重复测量，取平均值。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对腭大孔相对上颌第三磨牙的分布进行Cochran-Artimage检验。对受试者左右侧的数据行配对t检验，对男女受试者间的数据行非配对 t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 腭大孔至腭中缝、牙槽嵴顶的测量示意图Fig 1 Measurement of GPF-MMSand GPF-AC

图2 腭穹窿形态测量示意图Fig 2 Measurement of the palatal vault morphology

2 结果

2.1 腭大孔的分布

本研究以上颌第三磨牙腭侧近远中轴角为分界，将腭大孔的分布分为第三磨牙近中、腭侧和远中3组。腭大孔的分布见表1。其中，男性受试者中有31例腭大孔位于 M3近中(15.66%)，132例位于 M3腭侧(66.67%)，35 例位于 M3 远中(17.68%)。而女性在这3组的分布分别为41例(18.64%)，138例(62.73%)和41例(18.64%)。腭大孔的牙位分布率在男性与女性间无统计学差异。在总人群中腭大孔在M3近中、正中和远中的分布率分别是 17.22%、64.59%和18.18%。有13 名(6.22%)受试者双侧腭大孔的分布不属于同一分组，即非完全对称。

表1 腭大孔相对上颌第三磨牙的分布 (n，%)Tab 1 Distribution of GPF location relative to upper third molar(n，%)

2.2 腭大孔与毗邻解剖标记的位置关系

男性和女性的腭大孔中心至腭中缝(GPF-MMS)的平均距离分别为(16.29±1.47)mm 和(15.60±1.35)mm，腭大孔中心至牙槽嵴顶(GPF-AC)的平均距离分别为(14.02 ±2.69)mm 和(12.29 ±2.41)mm(表2)。男性受试者各组数据均大于女性且有统计学差异(P＜0.05)。左右侧无统计学差异。将 GPFMMS与GPF-AC作比，即得腭大孔的相对位置比值MMS/AC，在男性和女性中此比值分别为1.20±0.28和1.31 ±0.32，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 腭大孔至腭中缝、牙槽嵴顶的距离及其比值关系Tab 2 GPF location relative to MMCand AC

2.3 腭穹窿形态分析

男性受试者腭穹隆的宽度和高度均明显大于女性(P＜0.05)，但男女间腭穹隆宽度与高度之比无统计学差异(表3)。以所有受试者腭宽高比(W/H)的中位数2.52作为分界，分为腭高耸组(W/H≥2.52)和腭低平组(W/H＜2.52)。结果显示，无论在男性还是女性中，腭大孔至腭中缝(GPF-MMS)的距离腭高耸组都明显低于腭低平组，而腭大孔至牙槽嵴顶(GPFAC)的距离腭高耸组都高于腭低平组(表4)。

表3 腭穹隆形态Tab 3 The morphology of palatal vault

表4 不同腭穹窿形态下腭大孔与毗邻解剖结构间的关系Tab 4 GPF location relative to adjacent anatomical structures and palatal vault morphology

3 讨论

腭大孔是腭部重要的解剖结构之一，对其位置及相关数据的分析可对多种口腔治疗有重要的指导意义。

本研究发现，腭大孔在汉族青年人群中最常见于上颌第三磨牙腭侧(64.59%)，余下平均分布在第三磨牙轴角近中和远中(17.22%和18.18%)。以往各国学者通过对不同人种的干头颅直接测量或受试者CBCT分析，普遍认为当上颌第三磨牙存在时腭大孔最常见于上颌第三磨牙腭侧［13］，若上颌第三磨牙缺失时腭大孔多见于上颌最后一颗磨牙的腭侧［14］，且腭大孔的分布可能存在一定种族特异性［6－7］。Aoun 等［15］学者采用与本文相似的测量和分组方法对58名黎巴嫩人的腭大孔进行定位分析，结果显示腭大孔在第三磨牙近中、腭侧和远中的检出率分别是29.31%、41.38%和29.31%，与本实验结果存在明显差异，支持腭大孔位置存在种族特异性的假设。

腭大孔与上颌神经阻滞麻醉和腭前神经阻滞麻醉有关。前者需从腭大孔进针约3 cm，常用于手术范围涉及上颌窦、高位埋伏的阻生磨牙、上颌骨的相关手术中［7］;后者将麻药注射于腭大孔附近，常用于上颌后牙拔除的麻醉、腭裂整复等手术中。其中，上颌神经阻滞麻醉因腭大孔的位置较难把握且易伤及腭前动脉，临床操作难度较高［16］。传统教科书描述腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形连线的中点，而本研究发现，腭大孔位置分布存在个体差异。若均采用统一进针点，可能无法顺利探及部分患者腭大孔，造成患者不必要的痛苦，严重者可能发生注射器断针。

本研究发现男性腭大孔中心至腭中缝(GPFMMS)和至牙槽嵴顶(GPF-AC)的平均距离都明显长于女性，此结论与Iwona和Aoun学者的结论相似，提示腭大孔的位置可能存在性别特异性［13，15］。本文发现表示腭大孔相对位置的比值MMS/AC在男性约为5∶4，而女性约为4∶3，差异有统计学意义，提示腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形连线中点偏龈缘方向，女性的腭大孔位置相对更偏牙槽嵴顶方向。虽然男性腭穹窿的高度和宽度都分别高于女性(P＜0.05)，但男女受试者的腭穹窿的宽高比(W/H)并无统计学差异。对于腭高耸组和低平组而言，GPFMMS的距离在腭低平组明显高于腭高耸组，而GPF-AC的距离在腭高耸组则明显高于腭低平组，说明腭大孔在腭部较低平的患者中位于更偏牙槽嵴顶的方向。

综上所述，汉族青年人群中腭大孔最常分布于上颌第三磨牙腭侧。性别和腭穹窿形态对腭大孔的分布都有一定影响。女性或腭穹窿高耸者腭大孔分布较男性或腭穹窿低平者更靠近牙槽嵴顶方向。CBCT可在治疗前快速、准确地分析腭部的解剖结构，可能对局部麻醉的有效实施、上颌腭部手术的顺利进行有重要的临床意义，可减轻患者不适并降低手术并发症的可能。

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