青年腭中缝成熟度的CBCT研究

2020-04-09刘恒朗王莉丽

实用口腔医学杂志 2020年4期

刘恒朗王莉丽

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年4月～2019年4月就诊于四川省人民医院东院口腔科的14～25 岁患者CBCT影像资料，共计118 例。其中男51 例、女67 例，平均年龄(19.1±3.5) 岁。所有研究对象分为14～17 岁、18～21 岁、22～25 岁共3 个年龄组。纳入标准：①图像资料清晰，包含完整的硬腭；②腭部无任何骨骼异常，如唇腭裂、正颌手术治疗史等；③腭中缝区域无多生牙、阻生牙；④无正畸治疗史。

1.2 仪器与方法

研究所用图像由口腔专用CBCT机(Vatech公司，韩国)扫描所得。患者取站位，颏部置于颏托，眶耳平面与地面平行。扫描参数：管电压85 kV，管电流5 mA，曝光时间24 s。所得的DICOM数据导入设备自带Ez3D Plus图像分析软件中进行重建。

1.3 图像分析

首先移动软件光标，使轴面和冠状面中的垂线与腭中缝重叠，然后在矢状面中移动水平线至硬腭中央，最后在轴面视图中获取腭中缝影像用于研究(图1)。腭中缝成熟度的评价方法采用Angelieri等[4]的分期法：A期，腭中缝呈一条近似直线的高密度影像；B期，腭中缝呈一条弯曲的高密度影像；C期，腭中缝呈两条被低密度区域隔开的弯曲且相互平行的高密度影像；D期，腭前部仍有两条弯曲且相互平行的高密度影像，但腭后部的腭中缝影像消失，腭中缝已发生由后向前的闭合；E期，腭中缝影像完全消失，腭中缝已闭合(图2)。本研究从临床应用的角度考虑，在分析中将出现腭中缝闭合的D期和E期合并为一期(DE期)。由1 名熟练掌握该腭中缝成熟度分期方法的研究者完成对所有研究对象的判读，2 周以后进行再次判读以检验判读结果的可靠性。

图1 腭中缝的CBCT影像

图2 腭中缝成熟度B、C、D、E分期示例

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，两次判读结果进行一致性(Kappa)检验。卡方检验比较不同性别、不同年龄组患者腭中缝成熟度分期的分布情况，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一致性检验表明，前后两次腭中缝成熟度分期判读结果的一致性高(Kappa值=0.905)。118 例14～25 岁研究对象中，腭中缝成熟度B期17 例(14.4%)、C期39 例(33.1%)、DE期62 例(52.5%)，未发现A期。男女间腭中缝成熟度分期的分布差异有统计学意义(χ2=10.217，P<0.05)。女性的B期占比低于男性，DE期占比高于男性(表1)。不同年龄组研究对象腭中缝成熟度分期的分布差异有统计学意义(χ2=13.984，P<0.05)。14～17 岁组的C期占比高于22～25 岁组，14～17 岁组的DE期占比低于22～25 岁组。3 个年龄组间B期占比无显著差异(表2)。

表1 腭中缝成熟度分期的性别分布 (n/%)

表2 腭中缝成熟度分期的年龄分布 (n/%)

3 讨论

通常14 岁以下青春发育高峰还未结束[5]的患者，使用RME可以有效打开腭中缝，产生骨性扩弓效应并取得良好的治疗效果[6]。25 岁以上的患者腭中缝已骨性融合[7]，其阻力会使常规RME的扩弓力更多地传导到牙齿上，从而引起牙齿的倾斜移动，导致牙龈退缩、牙槽骨吸收等并发症。对于这类患者一般推荐手术辅助松解腭中缝乃至上颌骨其他阻力来源后，再配合RME来矫治上颌横向发育不足[8]。值得注意的是，14～25 岁年龄段的患者腭中缝正逐渐发育并接近成熟，对其采用非手术RME治疗是否合理目前尚有争论。一方面临床经验和研究[9]表明青春发育高峰后RME治疗困难，牙性扩弓效应大于骨性扩弓效应，另一方面也有报道[10]提出不同观点，称RME能够安全有效地治疗该年龄段患者。这两种观点的存在提示14～25 岁年龄段的患者腭中缝发育或许存在明显个体差异。因此本研究分析14～25 岁年龄段人群的腭中缝成熟度，为医师作上颌扩弓的临床决策提供参考，以期避免RME的不合理使用，同时减少不必要的手术。

CBCT能提供精确的颌面部三维影像，可以满足腭部解剖结构的测量分析已广泛应用于口腔医学领域[11]。Angelieri等[4]通过CBCT研究腭中缝，并将其成熟度分为5期。Tonello等[12]利用这一方法评价了11～13 岁人群，通常这一年龄段的患者采用RME能够获得良好治疗效果，结果显示90.3%的研究对象腭中缝成熟度为A、B、C期，这印证了该方法用于预测RME治疗结果的有效性。Barbosa等[13]对21 名研究人员进行该腭中缝成熟度分期法的培训，并进行了测试，结果显示该方法具有高度的可靠性和可重复性。同时也指出，临床医师掌握该分期法需经一定训练。本研究对所有研究对象进行了前后两次判读，一致性检验结果显示两次腭中缝成熟度分期的判读结果一致性高(Kappa值=0.905)。

本研究结果显示14～25 岁研究对象的腭中缝成熟度有明显个体差异，其中腭中缝成熟度较低的B期占14.4%、C期占33.1%。这提示了青春发育高峰后和年轻成年的上颌横向发育不足患者，通过非手术RME取得成功治疗的个别报道[10,14]具有一定合理性。腭中缝的闭合由后向前进行，D期腭中缝前部虽未完全闭合，但后部已发生骨性结合。若对D期患者采用常规RME，即使前牙区能获得一定间隙，后部的支抗磨牙也将因受力过大发生倾斜。因此D期和腭中缝完全闭合的E期均被认为是不应采用常规RME的分期。本研究基于这一原因将D期和E期合并为DE期，分析结果显示DE期占52.5%，这符合该年龄段患者RME治疗困难的临床预期。本研究中未发现A期，这与Angelieri等[4]的研究未在14 岁以上研究对象中发现A期的结果一致。

本研究通过性别比较发现，14～25 岁研究对象中女性的腭中缝成熟度高于男性。在女性研究对象中，半数以上腭中缝成熟度处于DE期(64.2%)，显著高于男性的DE期占比(37.3%)，而女性的B期占比(7.5%)则显著低于男性B期占比(23.5%)，Ladewig等[15]的研究有着类似结果。这提示在使用RME治疗上颌横向发育不足时，男性腭中缝产生的阻力可能小于女性。Tonello等[12]研究得出不同结论，认为腭中缝成熟度性别差异无统计学意义，这可能与其研究对象年龄均为15 岁以下，腭中缝的生长发育差异还未完全显现有关。

本研究将研究对象按照年龄分为3组，通过比较发现虽然14～17 岁组C期占比(51.2%)高于22～25 岁组C期占比(13.5%)，14～17 岁组DE期占比(34.1%)低于22～25 岁组DE期占比(73.0%)，但是3 个年龄组之间B期占比并无显著差异。这一结果表明虽然腭中缝成熟度有随年龄增长而增高的趋势，但是临床中面对青春发育高峰后和年轻成年的上颌横向发育不足患者时，年龄并不能作为判断腭中缝成熟度的可靠依据，年龄较大的患者仍有腭中缝成熟度低的可能。

C期被认为是腭中缝尚未闭合且具有扩弓潜力的分期[12]。在本研究中，14～17 岁组超过一半研究对象腭中缝成熟度为C期(51.2%)，18～21 岁组近三成研究对象为C期(32.5%)。然而在实际临床工作中该年龄段患者使用RME的成功率并没有这么高，这就提示有额外的因素参与影响RME的成功率。有研究认为上颌横向扩展的阻力主要来自腭中缝，同时也有阻力来自上颌外侧壁、颧牙槽嵴及翼上颌连接等结构[16]。这些结构产生的阻力可能是部分C期患者常规RME治疗效果不佳的原因，对这类患者可采用配合微种植体支抗的骨支持式RME，以求最大程度地减小牙性扩弓效应[17]。在今后的研究中，如将上颌的其他阻力来源综合考虑在内，结合临床试验，进一步把C期细分为不同阶段可能更有助于RME治疗效果的预测。