激光辅助陶瓷托槽去粘接的Meta分析

孙立众 王琳璇 王琦 马文强 韩梅 米方林

固定矫治目前仍然是比例最大的矫治技术。其效果及周期在很大程度上取决于托槽的粘接效能，托槽脱落不仅增加了治疗时间并有可能导致矫治效果无法达到最佳。陶瓷托槽优于金属托槽的粘接强度而在临床中大量使用。陶瓷托槽还因更佳的抗形变性能、颜色稳定性及美学优势成为患者尤其成年患者的选择［1］。其较强的粘接力使得在正畸治疗结束之后托槽去粘接时花费医患更多的时间，造成牙体组织的损伤及牙齿疼痛［2］。如何解决陶瓷托槽去粘接难度大，对牙体组织损伤的不利因素越来越引起正畸界学者们的关注。近年来，激光产品已经在口腔临床中广泛应用，例如软硬组织切割、龋齿治疗、牙周病治疗［3］、疼痛缓解以及组织的生物活化等。另外，激光越来越多的应用于口腔正畸后托槽尤其是陶瓷托槽的去粘接，根据其介质不同可分为:气态、固态、液态、半导体四类［4］。激光应用于陶瓷托槽去粘接能否降低其剪切粘接强度、去粘接后能否通过牙面上残余粘接剂保护牙体组织免于破坏一直存在争议。本研究对激光辅助陶瓷托槽去粘接的效果进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 Meta分析。

1.1.2 研究对象 纳入经拔牙术获得的离体牙。

1.1.3 处理措施 实验组采用激光辅助陶瓷托槽去粘接。对照组采用传统方法进行陶瓷托槽去粘接。其中实验组中采用的激光类型不限。

1.1.4 结局指标 陶瓷托槽的剪切粘接强度(Shear Bond Strength，SBS)以及陶瓷托槽去粘接后牙齿表面粘接剂残余指数(Adhesive Remnant Index，ARI)。

1.1.5 排除标准 ① 结局指标不含SBS或ARI;②非中、英文文献;③同人群的重复研究和报道;④无法提取有效数据的文献;⑤ 研究对象非人类离体牙或口内牙的研究。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochane Library(2017年10期)、PubMed、CBM、CNKI、万方数据库，搜集激光影响陶瓷托槽去粘接SBS及ARI的相关研究，检索年限均从建库至2017-10。同时，追溯纳入研究的参考文献以补充相关文献。中文检索词包括:激光，陶瓷托槽，陶瓷，托槽，去粘接，抗剪切强度，粘结剂残余指数;英文检索词包括:laser、ceramic brackets、ceramic、brackets、debonding、shear bond strength、adhesive remnant index。以 PubMed为例，其具体的检索策略为laser AND［(ceramic brackets)OR brackets OR ceramic］AND debonding AND［(shear bond strength)OR(adhesive remnant index)］。

1.3 文献筛选和资料提取

由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对。如遇分分歧，则讨论解决或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，排除明显不相关文献及研究对象为非人类离体牙或口内牙的研究及同一人群进行的研究。继续阅读全文，按照数据是否有效等标准进行排除或纳入。资料提取内容包括:①纳入研究的基本信息，包括第一作者、国家及发表时间等;②研究的基线资料，包括激光的种类，牙位等;③结局指标及相关数据。

由2名研究者对纳入的研究按照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)进行偏倚风险评价［5－6］。

1.4 统计分析

采用Stata 12.0软件进行统计分析，如需亚组分析则使用Revman 5.3软件进行。因本Meta分析纳入研究结局指标的相关数据为连续性变量，因此采用均数差(mean difference，MD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)。采用χ2检验评价研究结果之间是否存在异质性，当I2＞50%，P＜0.1认为存在异质性，反之不存在或异质性小。当不存在异质性或异质性较小时，采用固定效应模型进行分析;若研究间存在异质性，则使用Stata12.0软件通过敏感性分析、Revman 5.3软件通过亚组分析等方式识别和分析异质性来源。P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 文献检索

初检共获得相关文献143篇，经逐层筛选后，最终纳入文献共11篇［7－17］，其中以剪切粘接强度为结局指标 8篇［7－14］，以粘接剂残余指数为结局指标 7篇［7－8，11，13，15－17］。文献筛选流程见图 1。

图1 文献筛选流程及结果:所检索的数据库及检出文献数［The Cochrane Library(n=0)、Pubmed(n=117)、CNKI(n=6)、CBM(n=8)，WanFang database(n=7)］Fig 1 The process and results of literature selection including the databases retrieved and the number of documents detected［The Cochrane Library(n=0)，Pubmed(n=117)，CNKI(n=6)，CBM(n=8)，WanFang database(n=7)］

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

具体见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 应用激光去陶瓷托槽剪切粘接强度 共纳入8 个研究［7－14］，采用 Stata12.0 对各研究间进行异质性检测，结果显示研究之间在陶瓷托槽去粘接的SBS表现出明显的异质性(I2=97.1%，P=0.000)，因此采用随机效应模型。对于连续性变量，采用MD作为Meta分析的效应指标，合并的 MD为－8.925(95%CI: －11.648～ －6.202)，总体效应检验 Z=6.42，P=0.000，差异具有统计学意义(图2)。因各研究之间表现出很大的异质性，故对纳入研究按激光种类采用Revman 5.3软件进行亚组分析。结果显示亚组间异质性仍很大(I2=93.4%，P ＜0.000 01)(图 3)。

表1 纳入研究基本特征与偏倚风险评价Tab 1 The basic characteristics of the studies and the evaluation of the bias risk

图2 激光辅助与传统法陶瓷托槽去粘接剪切粘接强度比较的Meta分析Fig 2 Meta analysis of the comparison of shear bond strength between laser assisted and traditional ceramic brackets debonding

2.3.2 应用激光去陶瓷托槽牙面残余粘接剂指数共纳入 7 个研究［7－8，11，13，15－17］，采用 Stata12.0 对处理组和对照组进行异质性检测，结果显示各研究之间在陶瓷托槽去粘接后的ARI表现出明显的异质性(I2=79.6%，P=0.00)，因此采用随机效应模型。合并的MD 为0.074(95%CI: －0.472 ～0.619)，总体效应检验Z=0.26，P=0.791，尚不能认为差异有统计学意义(图4)。因2组之间表现出很大的异质性，故对纳入研究按激光种类采用Revman5.3软件进行亚组分析。结果显示亚组间异质性依然很大(I2=99.8，P＜0.000 01)(图 5)。

图3 激光辅助与传统法陶瓷托槽去粘接剪切粘接强度比较的Meta分析(亚组分析)Fig 3 Meta analysis of the comparison of shear bond strength between laser assisted and traditional ceramic bracket debonding(Subgroup analysis)

图4 激光辅助与传统法陶瓷托槽去粘接牙面粘接剂残余指数比较的Meta分析Fig 4 Meta analysis of the comparison of adhesive remnant index between laser assisted and traditional ceramic brackets debonding

2.3.3 敏感性分析 激光对陶瓷托槽去粘接剪切粘接强度及牙面粘接剂残余指数进行敏感性分析时，注意剔除每一个研究，异质性并未有明显的减少，结果不反转，故可认为结果稳定。

2.3.4 发表偏倚 在Stata 12.0中采用Begg＇s漏斗图和Egger＇s线性回归模型进行发表偏倚分析。激光去陶瓷托槽SBS漏斗图结果显示图形对称性较好(图6A)，Egger＇s线性回归分析结果(P=0.293)进一步证实无明显发表偏倚(Egger＇s检验 P ＞0.05，提示不存在发表偏倚)。而激光去陶瓷托槽后ARI亦无明显发表偏倚(P=0.379)(图 6B)。

3 讨论

图5 激光辅助与传统法陶瓷托槽去粘接牙面粘接剂残余指数比较的Meta分析(亚组分析)Fig 5 Meta analysis of the comparison of adhesive remnant index between laser assisted and traditional ceramic bracket debonding(Subgroup analysis)

图6 剪切粘接强度(A)和牙面粘接剂残留指数发表偏倚漏斗图(B)Fig 6 Publication bias funnel plot of shear bond strength(A)and adhesive remnant index(B)

近年来，越来越多的成年人选择正畸治疗，对于这些成年患者，美观问题是其考虑的首要因素。因此，成年患者更倾向于选择美观性能优于金属的陶瓷正畸托槽。但在临床使用陶瓷正畸托槽的过程中，常因为其粘接过牢使陶瓷托槽难于从牙面去除，并且易于造成牙体组织的破坏甚至是牙釉质的大块剥脱。为了避免陶瓷托槽去粘接过程中的难度及对牙齿的损伤，自1990年起激光开始实验性应用于陶瓷托槽的去粘接的过程中［7］。

SBS是评价正畸托槽粘接性能的重要指标，其可以反应托槽和牙面粘接的牢固程度［18－19］;而 ARI可以评价正畸托槽去粘接后牙齿的损伤程度［20］。故在该Meta分析中以正畸托槽的SBS及去粘接ARI作为结局指标。

本Meta分析纳入8个与激光影响陶瓷托槽SBS有关的研究及7个陶瓷托槽去粘接后ARI相关的研究。研究发现，与传统陶瓷托槽的去粘接相比，激光的使用可以有效地减少SBS，但对于牙面的ARI无显著改变。但纳入文献之间的异质性大，异质性可能的来源:①纳入研究的研究质量存在差异，可能成为异质性的来源之一;②陶瓷托槽去粘接的过程中应用的激光种类不同。尽管亚组分析不能完全证实其是引起异质性的来源，但与激光相关处理因素的不同 (包括种类，功率，波长，照射时间，照射后去粘接之间的间隔时间等)可能是引起异质性的重要原因;③陶瓷托槽的类型不同:在研究中单晶体陶瓷正畸托槽与多晶体陶瓷正畸托槽不同可能加剧了组内及组间异质性;④在托槽粘接的过程中，不同的粘接剂使用 (树脂类粘接剂及玻璃离子类粘接剂)可能引起异质性;⑤牙位的不同，在各个体外研究中，学者们选择离体牙的牙位不同，包括切牙、前磨牙及磨牙，因牙面的解剖结构有差异，故对于实验的研究可能产生影响从而导致异质性;⑥仅纳入中、英文的文献，缺乏灰色文献，可能存在一定的选择偏倚;⑦其他:如实验处理因素及操作不同、统计方法的差异等等。

综上所述，激光辅助陶瓷托槽去粘接可以有效地降低托槽的剪切粘接强度从而减小陶瓷托槽去粘接的难度。激光辅助陶瓷托槽去粘接，对于牙釉质的保护方面无明显的影响。受原始研究辨证标准不统一、原始研究质量等因素的影响，本研究结果存在一定局限性，需谨慎应用于临床，并期待开展更多大样本高质量的临床研究加以验证。

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